In diesem Artikel wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit das generische Maskulinum verwendet. Weibliche und anderweitige Geschlechteridentitäten werden dabei ausdrücklich mitgemeint, soweit es für die Aussage erforderlich ist.

Das Vorkommen der Meniskusrisse (-läsionen) steigt mit dem Alter in der Gesamtbevölkerung. Bei Personen zwischen 50 und 90 Jahren liegt das Vorkommen von Meniskusveränderungen und Arthrose bei 63%, ohne Arthrose und Schmerzen bei 23% und mit Schmerzen und ohne Arthrose bei 32% (Siebert et al., 2018). Eine Meniskusverletzung kann sowohl ohne Symptome als auch mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen bis hin zu einem mechanischen Blockadegefühl bei Bewegungen auftreten. Die stärkeren Erscheinungsformen sind deutlich seltener als Veränderungen im Knie ohne Symptome (Horga et al., 2020). Siehe auch “Degenerativer Meniskusriss”. Die gängige Unterteilung der Meniskusrisse ist in degenerativ und traumatisch. Dabei bedeutet degenerativ ein schleichender Prozess von altersbedingten Veränderungen der Menisken. Bei traumatischen Meniskusläsionen wurde vermutet, dass sie auf ein akutes Ereignis zurückzuführen sind. Doch kann man das tatsächlich so klar einteilen? Man findet in aktuellen Studien Hinweise darauf, dass auch bei akuten Verletzungen bereits vorher degenerative Veränderungen vorhanden sein können und die Einteilung demnach nicht ganz einfach ist (Wesdorp et al., 2020). Mehr dazu findest du im Blogbeitrag “Degenerativer Meniskusriss“. Hier bekommst du einen Überblick über Meniskusrisse allgemein, deren Heilung und Behandlung sowie einen Leitfaden durch deine Reha nach OP bis hin zu deinem sportlichen Ziel und die Antwort auf die Frage, ob eine OP immer notwendig ist oder eine konservative Therapie genauso gut sein kann.

1. Was solltest du über Meniskusläsionen und deren Heilung wissen?

Anatomischer Hintergrund: Die Menisken sind zwei ungefähr halbmondförmige Knorpelscheiben zwischen Ober- und Unterschenkel. Die glatte Oberfläche der Menisken verringert die Reibung im Kniegelenk. Außerdem sorgen sie für mehr Stabilität und verteilen den Druck. Sie sind ein zusätzlicher Puffer und dienen quasi als Stoßdämpfer bei Bewegungen und Stößen. Die Hamstrings (Muskulatur der Oberschenkelrückseite) haben durch ihren Verlauf Kontakt zu den Menisken und unterstützen dabei, dass die Menisci bei Beugung und Streckung mitbewegen und nicht einklemmen. Anhand der Anatomie wird daher ersichtlich, dass u.a. der Quadrizeps (Muskulatur der Oberschenkelvorderseite) und die Hamstrings wichtige Stabilisatoren für das Kniegelenk sind.

Der Innenmeniskus ist fest mit dem Innenband verwachsen. Bei Verletzungen des Innenbandes oder der Kapsel besteht dadurch zusätzlich die Gefahr einer Verletzung des Innenmeniskus. Der Außenmeniskus dagegen ist stärker beweglich, er folgt den Bewegungen der Oberschenkelknochen (Femurkondylen) besser. Er ist daher von Rissen weniger häufig betroffen. Die zentralen Teile der Menisken werden per Diffusion ernährt und besitzen keine eigenen Blutgefäße, das kapselnahe Drittel ist von Gefäßen versorgt. Die Übergangsstellen sind häufiger von Längsrissen betroffen. Bei Vorschädigung der Menisken können diese auch bei Alltagsbewegungen verletzt werden (Siebert et al., 2018).

Meniskusrissmuster: Ein Riss kann an unterschiedlichen Stellen stattfinden. Bezogen auf die Reha scheint die Größe der Risse und demnach die Stabilität der Risse ausschlaggebend zu sein. Bei größeren instabilen Rissen geht man in der Reha weniger progressiv vor als bei stabilen. Allerdings gibt es wenige Belege zu frühen Belastungen und progressivem Aufbau bei instabilen und komplexen Rissen (Sherman et al., 2020). 

Belastung nach OP: Die Belatsungsvorgaben nach Operation richten sich nach den Angaben des Chirurgen abhängig vom individuellen Rissmuster und der OP- Methode. Die Angaben variieren demnach von Sohlenkontakt, Teilbelastung bis hin zur schmerzadaptierten Vollbelastung direkt nach OP. Abhängig von der Verletzung kann es entweder Sinn machen, früh zu belasten oder mehrere Wochen die Belastung zu limitieren. Daher ist es nicht verwunderlich, wenn beispielsweise ein Freund von dir nach einer Operation andere Vorgaben zur Belastbarkeit bekommen hat als du. 

Bewegungsausmaß nach OP: Das erlaubte Bewegungsausmaß kann ebenfalls einen Einfluss auf die Meniskusheilung haben. Ein sicheres frühes Bewegungsausmaß ist wichtig für die Heilung. Zur Verringerung des Risikos einer postoperativen Arthrofibrose (starke Narbenbildung) ist jedoch zwingend erforderlich, eine tiefe Beugung zunächst zu vermeiden. Studien an Leichen haben gezeigt, dass der Druck zwischen Oberschenkelknochen und Unterschenkel in tiefer Beugung höher ist als bei leichter Beugung oder Streckung. Der Beugewinkel sollte dann progressiv gesteigert werden. Diese Einschränkungen sind jedoch nach der Fixierung stabilerer Rissmuster (d. h. vertikaler Längsrisse) möglicherweise nicht erforderlich. Daten aus der Literatur zeigen, dass Training auch über 90 Grad Kniebeugung vorteilhaft für die Knorpelwiederherstellung und -reparatur sein kann. Belastende Aktivitäten in tiefer Beugung sollten vor allem nach komplexen Rissen vermieden werden, bis die Heilung des Meniskus weit fortgeschritten ist (d. h. nach 3 Monaten). Die Menisken sind bei höherem Grad der Kniebeugung einer erhöhten Belastung und Gleitbewegung ausgesetzt (Sherman et al., 2020).

Im Allgemeinen gibt es eine Vielzahl an Verletzungsmechanismen, Arten der Risse und dementsprechend auch OP-Methoden. Die Belastung und das erlaubte Bewegungsausmaß nach Operation richten sich letztendlich nach den Vorgaben des Chirurgen und natürlich kommt es dann auf die Mitarbeit (Compliance) des Patienten an  (Sherman et al., 2020). 

Muskulatur: Es ist bekannt, dass Knieschmerzen und Ergüsse zu einer Dysfunktion und Atrophie (Abbau) des Quadrizeps (vorderer Oberschenkelmuskel) führen können. Diese können sowohl vor als auch nach der OP bestehen. Es besteht wahrscheinlich eine Korrelation (Zusammenhang) zwischen der Dauer eines Gelenkergusses und Schmerzen und der Quadricepsdysfunktion oder -kraftminderung (Sherman et al., 2020). Bei Patienten mit vorderen Kreuzbandverletzungen hat sich z.B. gezeigt, dass die Wiederherstellung von Funktion und Kraft des Quadrizeps mit verbesserten Ergebnissen zusammenhängt (Eitzen et al., 2016, Eitzen et al., 2010)

Es stellt eine Herausforderung für den Therapeuten dar, die Kraft und Größe des Quadriceps wiederherzustellen und den Meniskus gleichzeitig zu schützen (Sherman et al., 2020). Das American College of Sports Medicine empfiehlt ein Widerstandstraining mit einer Belastung von 70 % bis 85 % des Maximalkraftwerts bei einer Wiederholung (1RM), um die Muskelhypertrophie zu fördern („Progression Models in Resistance Training for Healthy Adults“, 2009). Für postoperative Patienten ist es oft schwierig oder unmöglich, diese Belastungen in der frühen Phase zu erreichen und gleichzeitig den Meniskus zu schützen, insbesondere bei komplexen Rissmustern und Reparaturen, die eine frühe Einschränkung der Gewichtsbelastung und des Bewegungsumfangs erfordern (Sherman et al., 2020). Deshalb ist es umso wichtiger, von Anfang an professionelle Unterstützung zu erhalten. Fachpersonal kann in dieser Phase gut einschätzen, wie viel Belastung das Gewebe tolerieren kann und dementsprechend die Rehabilitation und Therapie optimal darauf ausrichten. 

Zusammenfassend berichten Untersuchungen, dass 96 % der Patienten mit isolierten und 100 % der Patienten mit einer kombinierten Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACL) und einer Meniskusreparatur hervorragende Ergebnisse erzielten. Es hat sich gezeigt, dass folgende Faktoren die Ergebnisse beeinflussen können: Lage und die Größe des Risses, die Qualität und Festigkeit des reparierten Gewebes, andere beteiligte Band- oder Knorpelverletzungen, die Belastbarkeit nach der Operation und die Rehabilitation (Sherman et al., 2020).

2. Muss ich operiert werden?

Nach einer aktuellen Leitlinie aus Dänemark wird Patienten mit degenerativem Meniskusriss zunächst eine 3-monatige konservative Therapie empfohlen. Diese beinhaltet ein progressives Trainingsprogramm. Bleiben die Symptome oder Funktionseinschränkungen nach dieser Zeit bestehen, wird erst eine OP empfohlen (Van Arkel et al., 2021). Gerade bei degenerativen Meniskusrissen, welche viel häufiger auftreten, wird zum Teil noch zu früh operiert. In einer Studie mit 146 Probanden mit degenerativem Innenmeniskusriss hatte eine Arthroskopische Meniskus-OP keinen Vorteil zu einer Schein-OP (hierbei wurde zwar operiert, aber der Meniskus bei der Operation nicht behandelt).

Bei einer weiteren Untersuchung mit 121 jungen Erwachsenen mit Knieschmerzen und bestätigten Meniskusrissen ((Durchschnittsalter 29,7 Jahre; 28 % waren weiblich) stellte sich keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen einer Operation und einem Übungsprogramm heraus. Die Probanden des 12 wöchigen Übungsprogramms hatten die Wahl, in die OP-Gruppe zu wechseln.

Allgemein deuten die Ergebnisse dieser Untersuchung darauf hin, dass bei jungen, aktiven Erwachsenen mit Meniskusrissen eine frühzeitige Meniskusoperation einer Strategie aus Bewegung und Aufklärung mit der Option zu einer späteren Operation nicht überlegen ist. In beiden Gruppen kam es nach 12 Monaten zu klinisch relevanten Verbesserungen der Schmerzen, der Funktion und der Lebensqualität. Es entschieden sich 26 % der Patienten, die nach dem Zufallsprinzip für die Bewegungs- und Aufklärungsmaßnahme ausgewählt wurden, für eine spätere Operation. Oder anders ausgedrückt: 74 % der Patienten mit Meniskusrissen wurden innerhalb eines Jahres nicht operiert. Von den Patienten, die nach dem Zufallsprinzip einer Operation zugewiesen wurden, entschieden sich 13 % gegen eine Operation. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass beide Behandlungsstrategien in der klinischen Praxis praktikable und wirksame Optionen sein könnten (Skou et al., 2022).

Abbildung: Der Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) wird auf einer Skala von 0 (schlechtester Wert) bis 100 (bester Wert) gemessen und umfasst Schmerzen, andere Symptome, die Funktion in Sport und Freizeit sowie die kniebezogene Lebensqualität. A-C: Die KOOS-Werte wurden für die Gruppen ermittelt, die nach dem Zufallsprinzip der Meniskusoperation oder der Bewegungstherapie und -Aufklärung zugewiesen wurden, und zwar in der Intention-to-Treat-Analyse (A), der Per-Protocol-Analyse (B) und der As-Treat-Analyse (C). In der Per-Protocol-Analyse wurden Patienten ausgeschlossen, die nach dem Zufallsprinzip einer Bewegungstherapie zugewiesen wurden, aber an 18 oder weniger von 24 Trainingseinheiten teilnahmen oder zur Operation übergingen, sowie Patienten, die in der Operationsgruppe nicht operiert wurden. In der As-Treated-Analyse wurden Patienten, die sich einer Meniskusoperation unterzogen, mit Patienten verglichen, die sich keiner Meniskusoperation unterzogen, unabhängig von der Randomisierung. Die Fehlerbalken geben 95% Konfidenzintervalle an.

Das MRT sollte nicht als einziger Indikator für die Entscheidung zu einer OP herangezogen werden, denn nahezu alle Kniegelenke weisen im MRT Auffälligkeiten in mindestens einer Struktur auf (97%). Mehr dazu findest du in unserem Blogbeitrag „Degenerativer Meniskusriss – ist eine OP für die Behandlung immer notwendig?“

Wann sollte also operiert werden? Wichtiger als der Nachweis des Risses im MRT ist die Funktion. Ist das Kniegelenk mechanisch in seinem normalen Bewegungsablauf blockiert, wird eine Operation empfohlen. In allen anderen Fällen wird empfohlen, zunächst konservativ zu behandeln. Es ist nachvollziehbar, dass die Empfehlung gerade für Leistungssportler auf Unzufriedenheit trifft. Dieser Weg bedeutet natürlich einen Zeitverlust für die Athleten in dem Fall, dass die konservative Behandlung scheitert. Eine Entscheidung sollte letztendlich individuell getroffen werden (Giuffrida et al., 2020).

3. Wie sieht die Reha nach einer Meniskusoperation aus?

Basierend auf den fehlenden Angaben in der Literatur über genaue Vorgaben zu der Meniskusreha entwickelten Sherman et al. (2020) eine 4 Phasen Rehabilitationsguidline für einfache Meniskusverletzungen ohne Begleitverletzungen im Knie. In den nachfolgenden Tabellen findest du ein Nachbehandlungsschema angelehnt an die Empfehlungen aus der Untersuchung von Sherman et al. (2020). Diese bilden einen schönen Rahmen, in dem wir uns in der Reha bewegen. 

 

Phase 1: Phase nach der Verletzung, leichte Bewegungen 

Ziele der Phase sind Minimierung des Gelenkergusses, Schmerzkontrolle und die Wiederherstellung der Quadricepsfunktion. Kälte und Kompression kann eingesetzt werden bis der Erguss unter Kontrolle ist (siehe Tabelle). 

Phase 2: Intermediate Phase (Low impact)

Ziele dieser Phase sind das Wiederherstellen der vollen Beweglichkeit, des normalen Gangbildes und der Beginn mit Low Impact Sportarten.

Phase 3: Minimale Schutzphase (linear)

Ziele dieser Phase sind das Erhalten der vollen Beweglichkeit und der Beginn von Non-Contact-Sportarten wie Tennis.

Phase 4: Return to Activity (high Impact)

Ziele dieser Phase sind gute Qualitäten im beidbeinigen und einbeinigen Sprung und die Steigerung der Belastbarkeit sportartspezifisch bis zur Rückkehr zur Competition.

In der Literatur über Meniskusreparaturen gibt es keine etablierten Leitlinien für die Wiederaufnahme des Spielsportes (Willinger et al., 2018). Die meisten der oben genannten Empfehlungen haben sich aus der Literatur nach vorderer Kreuzband Rekonstruktion entwickelt. Für mehr Infos dazu schau gerne bei unserem Blogbeitrag “Kreuzbandriss – Fakten und Zahlen, die du kennen musst” vorbei. Die Athleten sollten vor ihrer Rückkehr zum Wettkampf in der Lage sein, sportartspezifische Aufgaben mit angemessener Kraft, Geschwindigkeit und Koordination in der wettkampffreien Umgebung ausführen zu können. Es ist wichtig, die Patienten über das potenzielle Risiko einer erneuten Verletzung aufzuklären und die Bedeutung eines progressiven Trainingsprogramms zu betonen, welches regelmäßig und konsequent durchgeführt werden sollte. Diese Programme ermöglichen dem Sportler seinen IST – Zustand zu bestimmen und darauf und auf seinen Fortschritten aufzubauen. Dadurch möchte man Wiederverletzungen zu minimieren (Eberbach et al., 2017).

Letztendlich ist die Zeit bis zur Rückkehr zum Spiel sehr variabel und hängt von patientenspezifischen und sportartspezifischen Faktoren sowie von der Art der durchgeführten Meniskusreparatur ab. Im Allgemeinen können Patienten mit nicht komplexen Meniskusrissen und risikoarmen Sportarten (z. B. Laufen, Radfahren, Schwimmen) bereits nach 3 bis 4 Monaten zum Sport zurückkehren, sofern sie die erforderlichen Kriterien erfüllen und die Funktionsprüfung zur Rückkehr ins Spiel bestehen. Patienten mit komplexen Meniskusrissen, die Risikosportarten betreiben (z. B. Fußball, Basketball, Football), können dagegen möglicherweise erst nach 6 bis 8 Monaten wieder mit dem Sport beginnen. Es bleibt nochmals zu betonen, dass die Rückkehr zum Spiel nicht zeitabhängig ist, sie ist individuell und beruht auf der Fähigkeit des Patienten, sportartspezifische Aufgaben mit ausreichender Geschwindigkeit und Kraft durchzuführen (Sherman et al., 2020).



4. Wann kann ich zurück zum Sport? 

Insgesamt sind die Patienten nach einer Meniskusreparatur in der Regel sehr erfolgreich. Die meisten Studien berichten über eine durchschnittliche Rückkehr zum Spiel im Bereich von 4 bis 6 Monaten. Bei komplexen Rissen kann die Rückkehr jedoch länger dauern (Alvarez-Diaz et al., 2014, Logan et al., 2009, Vanderhave et al., 2011). Eberbach und Kollegen führten eine systematische Überprüfung von 28 Studien durch und stellten fest, dass Athleten mit unterschiedlichem Niveau in 90% der Fälle zu ihrem Sport zurückkehren, den sie vor der Verletzung ausgeübt hatten. Profisportler kehrten in 86% der Fälle zurück (Eberbach et al., 2017). In einer anderen Untersuchung wurden junge Sportler mit traumatischen Meniskusrissen und arthroskopischer Reparatur untersucht. Bei den 30 Patienten, die in diese Studie aufgenommen wurden, wurde eine MRT-Untersuchung zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt: präoperativ sowie 6, 12 und 26 Wochen nach der Operation. Bei 6 Monaten hatten 100 % der Teilnehmer wieder mit dem Sport begonnen, aber nur 44,8 % hatten ihr Sportniveau von vor der Verletzung wieder erreicht. Es ist zu beachten, dass trotz dieser hohen Rate der Rückkehr zur Aktivität nur 55,9 % der Studienteilnehmer eine vollständige Heilung im MRT aufwiesen. Obwohl die meisten Patienten gute Ergebnisse erzielen und innerhalb von 6 Monaten zum Sport zurückkehren, ist der Meniskus in den meisten Fällen in dieser Zeit noch in der Heilungsphase. Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, die Patienten über das potenzielle Risiko einer erneuten Verletzung und die Möglichkeit eines zukünftigen chirurgischen Eingriffs aufzuklären (Sherman et al., 2020).

 

5. Workout 

Hier siehst du eine Übungsauswahl an Übungen aus der Akutphase (Phase 1) direkt nach der Verletzung oder Operation. Hier geht es vor allem darum, das verletzte Gewebe in Ruhe heilen zu lassen und Schwellung und Schmerzen zu reduzieren sowie die Beweglichkeit zu verbessern. Wie bereits beschrieben ist auch eine frühe Ansteuerung des Quadriceps für eine normale Kniefunktion und Anbahnung der Kraft von Bedeutung.

6. Fazit

Die Überlegungen zur Rehabilitation und zur Rückkehr in den Sport nach einer Meniskusreparatur sind multifaktoriell und müssen patientenindividuell sein. Klinische Daten unterstützen den Einsatz von progressiven Rehabilitationsprotokollen bei stabilen Rissen. Bei komplexen Meniskusreparaturen ist bei der beschleunigten Rehabilitation Vorsicht geboten. Es gibt jedoch noch zu wenige Daten speziell für komplexe Meniskusreparaturen und deren Rehabilitation. Außerdem gibt es nur wenige etablierte Leitlinien oder klare Kriterien für die Rückkehr zum Spiel nach einer Meniskusreparatur. Die Verwendung von bewährten kriterienbasierten, progressiven Rehaprotokollen, in Anlehnung an gut untersuchte Protokolle vom vorderen Kreuzbandverletzungen, ermöglicht in den meisten Fällen eine sichere und erfolgreiche Rückkehr zum Spiel.

 

Wenn du Hilfe in der Reha oder Tipps für dein Training benötigst, melde dich gerne.

Dein DK Sports & Physio Team aus der Karlsruher Oststadt

Quellenangaben:
  1. Eitzen, I., Grindem, H., Nilstad, A., Moksnes, H. & Risberg, M. A. (2016). Quantifying Quadriceps Muscle Strength in Patients With ACL Injury, Focal Cartilage Lesions, and Degenerative Meniscus Tears. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 4(10), 232596711666771. https://doi.org/10.1177/2325967116667717

  2. Eitzen, I., Eitzen, T. J., Holm, I., Snyder-Mackler, L. & Risberg, M. A. (2010). Anterior Cruciate Ligament—Deficient Potential Copers and Noncopers Reveal Different Isokinetic Quadriceps Strength Profiles in the Early Stage after Injury. The American Journal of Sports Medicine, 38(3), 586–593. https://doi.org/10.1177/0363546509349492

  3. Alvarez-Diaz, P., Alentorn-Geli, E., Llobet, F., Granados, N., Steinbacher, G. & Cugat, R. (2014). Return to play after all-inside meniscal repair in competitive football players: a minimum 5-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 24(6), 1997–2001. https://doi.org/10.1007/s00167-014-3285-x

  4. Giuffrida A, Di Bari A, Falzone E, Iacono F, Kon E, Marcacci M, Gatti R, Di Matteo B. Conservative vs. surgical approach for degenerative meniscal injuries: a systematic review of clinical evidence. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(6):2874-2885. doi: 10.26355/eurrev_202003_20651. PMID: 32271405.

  5. Logan, M., Watts, M., Owen, J. & Myers, P. (2009). Meniscal Repair in the Elite Athlete. The American Journal of Sports Medicine, 37(6), 1131–1134. https://doi.org/10.1177/0363546508330138

  6. Horga, L. M., Hirschmann, A. C., Henckel, J., Fotiadou, A., Di Laura, A., Torlasco, C., D’Silva, A., Sharma, S., Moon, J. C. & Hart, A. J. (2020). Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiology, 49(7), 1099–1107. https://doi.org/10.1007/s00256-020-03394-z

  7. Eberbach, H., Zwingmann, J., Hohloch, L., Bode, G., Maier, D., Niemeyer, P., Südkamp, N. P. & Feucht, M. J. (2017). Sport-specific outcomes after isolated meniscal repair: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 26(3), 762–771. https://doi.org/10.1007/s00167-017-4463-4

  8. Wesdorp, M. A., Eijgenraam, S. M., Meuffels, D. E., Bierma-Zeinstra, S. M., Kleinrensink, G. J., Bastiaansen-Jenniskens, Y. M. & Reijman, M. (2020). Traumatic Meniscal Tears Are Associated With Meniscal Degeneration. The American Journal of Sports Medicine, 48(10), 2345–2352. https://doi.org/10.1177/0363546520934766

  9. Alberto Giuffrida, A Di Bari, E Falzone, Francesco Iacono, Elizaveta Kon, M. Marcacci, R Gatti & Berardo Di Matteo. (2020). Conservative vs. surgical approach for degenerative meniscal injuries: a systematic review of clinical evidence. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 24(6), 2874–2885. https://doi.org/10.26355/eurrev_202003_20651

  10. Progression Models in Resistance Training for Healthy Adults. (2009). Medicine & Science in Sports & Exercise, 41(3), 687–708. https://doi.org/10.1249/mss.0b013e3181915670

  11. Willinger, L., Herbst, E., Diermeier, T., Forkel, P., Woertler, K., Imhoff, A. B. & Achtnich, A. (2018). High short-term return to sports rate despite an ongoing healing process after acute meniscus repair in young athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 27(1), 215–222. https://doi.org/10.1007/s00167-018-5335-2

  12. Sherman, S. L., DiPaolo, Z. J., Ray, T. E., Sachs, B. M. & Oladeji, L. O. (2020). Meniscus Injuries. Clinics in Sports Medicine, 39(1), 165–183. https://doi.org/10.1016/j.csm.2019.08.004

  13. Skou, S. T., Hölmich, P., Lind, M., Jensen, H. P., Jensen, C., Garval, M. & Thorlund, J. B. (2022). Early Surgery or Exercise and Education for Meniscal Tears in Young Adults. NEJM Evidence, 1(2). https://doi.org/10.1056/evidoa2100038

  14. Van Arkel, E. R. A., Koëter, S., Rijk, P. C., Van Tienen, T. G., Vincken, P. W. J., Segers, M. J. M., Van Essen, B., Van Melick, N., & Stegeman, B. H. (2021). Dutch Guideline on Knee Arthroscopy Part 1, the meniscus: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta orthopaedica, 92(1), 74–80. https://doi.org/10.1080/17453674.2020.1850086