Schulterschmerzen bei Überkopfsportlern – Die Werferschulter

In diesem Artikel wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit das generische Maskulinum verwendet. Weibliche und anderweitige Geschlechteridentitäten werden dabei ausdrücklich mitgemeint, soweit es für die Aussage erforderlich ist.

Bei Überkopfsportarten wie Baseball, Handball, Volleyball und Tennis, wird die obere Extremität in kurzer Zeit mit hohen Geschwindigkeiten beansprucht, was eine hohe Toleranz – unter anderem der Schulter – erfordert. Die Höchstgeschwindigkeiten der Innenrotation während der Beschleunigungsphase des Wurfs liegen bei der Ballabgabe zwischen 7000 und 9000° pro Sekunde. Sie treten oft in weniger als einer Sekunde auf (Sgroi et al. 2018). Die Häufigkeit von Schulterverletzungen bei Wurfsportlern ist nach wie vor hoch und die Ergebnisse bei der Rückkehr zum Spiel sind mitunter verbesserungsfähig (DeFroda et al. 2018). Die Werferschulter ist seit vielen Jahrzehnten ein Thema von großem Interesse mit verschiedenen Theorien der klinischen Präsentation und der Behandlungsoptionen. Ebenfalls findet man zu den Kriterien bezüglich des Wiedereinstiegs in den Sport nach einer Episode von Schulterschmerzen oder einer Schulterverletzung verschiedene Untersuchungen und Tests. Der Blogartikel gibt dir einen Überblick über die Werferschulter, das Werfen, die Anforderungen daran und den Wiedereinstieg in den Sport nach einer Pause.

1. Was ist eine Werferschulter?

Bei Überkopfsportlern kommt es zu sich wiederholenden großen Bewegungen und Geschwindigkeiten, die auf die Schulter wirken. Daher ist eine hohe Belastbarkeit der Schulter erforderlich. In der Literatur findet man einige Definitionen und Erkrankungen, die unter eine Werferschulter fallen. Zunächst unterscheidet man anhand der Symptome. Untersuchungen haben im Zusammenhang der Wurf- oder Schlagbewegung bei Überkopfsportlern normale (sportartspezifische) Veränderungen der Schulter gefunden, welche nicht im Zusammenhang mit Schmerzen stehen. Die schmerzhafte Werferschulter dagegen beschreibt eine Funktionseinschränkung mit Symptomen. Sie tritt mit der komplexen Mechanik des Werfens oder Schlagens auf (siehe Punkt 4) (Kibler et al. 2012). Die optimale Ausführung des Überkopfwurfs oder -schlages erfordert eine präzise Mechanik, um die Kräfte zu entwickeln, zu übertragen und zu regulieren, die der Körper benötigt, um den Anforderungen der Aufgabe standzuhalten und eine optimale Leistung zu ermöglichen. 

An diese Anforderungen passt sich die Mechanik des Schultergelenks an (Kibler et al., 2013). Eine dieser Anpassungen kann das GIRD sein (Glenohumerales Innenrotationsdefizit). Um höhere Ballgeschwindigkeiten zu ermöglichen, entwickelt die dominante Schulter des Wurfsportlers eine adaptive Zunahme der Außenrotation mit gleichzeitig verringerter Innenrotation. Das gesamte rotatorische (Drehbewegungen) Bewegungsausmaß bleibt gleich. Die Veränderungen können sowohl auf Weichteil- als auch Knochenveränderungen zurückzuführen sein und sportartspezifische normale Anpassungen darstellen. In der Literatur wird diese Anpassung auch als Risikofaktor für Schulterverletzungen diskutiert, v.a. wenn das gesamte rotatorische Bewegungsausmaß zusätzlich eingeschränkt ist. Es ist jedoch noch unklar, welches Ereignis der Kipppunkt ist, der das Gleichgewicht zwischen diesen Anpassungen stört und den Wechsel von einer symptomlosen Schulter zu einem schmerzhaften bedingt. Erkrankungen der Schulter können dann sein: Impingement und Riss der Rotatorenmanschette, Labrumverletzungen (Lin et al., 2018, Medina et al., 2022).

2. Wie entsteht eine Werferschulter? 

Wie bereits beschrieben, fallen einige verschiedene Veränderungen und Verletzungen unter den Begriff Werferschulter. Es wird diskutiert, dass Veränderungen und Ungleichgewichte zwischen Kraft und Belastbarkeit in der Schulter zu Verletzungen führen könnten. In der Untersuchung und Bewertung der schmerzhaften Schulter im Zusammenhang mit dem Werfen sollten die Anforderungen des Sportlers an seine Zielbewegung daher berücksichtigt werden (Kibler et al., 2019). 

Das größte Verletzungsrisiko während des Werfens besteht beim Übergang von spätem zu frühem Beschleunigen, wenn die Schulter dem größten Drehmoment und der größten Winkelgeschwindigkeit ausgesetzt ist (siehe Punkt 4). Das bedeutet, häufig bei extremer Außenrotation, daher auch die Vermutung, dass die normale Anpassung der Außenrotation zu pathologischen Verletzungen führen kann. Dies kann in der Literatur allerdings nicht eindeutig nachgewiesen werden (Lin et al., 2018).

3. Wer ist davon betroffen?

Die Werferschulter tritt bei Überkopfsportlern auf, dazu gehören z.B. Baseballspieler, Tennisspieler, Volleyballer, Schwimmer, Speerwerfer und Footballer. In der Literatur findet man viele Untersuchungen zu Baseballspielern im Zusammenhang mit Schulterverletzungen. Die sich wiederholende Bewegung des Pitchings bringt eine hohe Anforderung an das Schultergelenk mit sich. Es kann zu Verletzungen wie Mikrotraumata oder -instabilitäten kommen und zu kapsulären Veränderungen oder Anpassungen wie dem GIRD. Auch Labrumverletzungen (Slap-Läsion) können bei Baseballspielern auftreten (Instabilität, Impingement). Treten diese Veränderungen im Zusammenhang mit Schmerzen auf, können sie auch unter der schmerzhaften Werferschulter zusammengefasst werden. 

Schulterverletzungen sind die zweithäufigste Ursache für das Ausscheiden aus dem professionellen Tennissport und machen etwa 4-17 % aller Tennisverletzungen aus. Die Biomechanik und die Phasen des Tennisaufschlags ähneln denen des Überkopfwurfs, sodass ähnliche Verletzungsmuster und Veränderungen entstehen (GIRD, SLAP-Läsion, Subluxationen). Beim Tennis kommt es also zu ähnlichen, sich wiederholenden, extremen Bewegungen des Schultergelenks (Lin et al., 2018). 

Volleyball erzeugt einen etwas anderen Bewegungsablauf als Werfen. Allerdings beinhaltet dieser Sport auch repetitive Überkopfaktivitäten, welche hohe Anforderungen an das Schultergelenk stellen. Die Bewegungen für das Aufschlagen, Spiken und Setzen im Volleyball sind etwas anders als das Überkopfwerfen, Sportler können allerdings ähnliche Veränderungen und auch Verletzungen wie Instabilitäten aufweisen

Ähnlich wie beim Volleyball sind auch Schwimmer von Instabilitäten und Anpassungen der Weichteile an die Überkopfbewegung betroffen. „Schwimmerschulter“ ist hier wie die Werferschulter ein zusätzlicher Begriff, der verwendet wird, um ein breites Spektrum an Erkrankungen und Veränderungen der Schulter in dieser Population zusammenzufassen. Darunter fallen: Impingement, Bizeps- oder Rotatorenmanschetten-Sehnenentzündung oder einfach allgemeine Schulterschmerzen (DeFroda et al., 2018). 

Das Werfen des Speers ahmt die Biomechanik des Werfens nach, die bei Baseball-Pitchern beobachtet wird. Dadurch kommt es bei diesen Athleten zu ähnlichen Pathologien in der „late cocking“- und frühen Beschleunigungsphasen des Werfens (GIRD, Impingement, Rotatorenmanschettenassoziierte Beschwerden) (DeFroda et al., 2018).

Im American Football kann es bei Quarterbacks aufgrund von Schultermechaniken, die denen von Überkopfsportlern ähneln, zu Veränderungen oder Instabilitäten der Schulter kommen. Da traumatische Luxationen bei Quarterbacks weniger häufig sind, kann es bei diesen Athleten schwieriger sein, Symptome einer Instabilität zu vermuten und zu diagnostizieren (DeFroda et al., 2018). In einer Untersuchung wurden 1534 Quarterback-Verletzungen in der NFL von 1980 bis 2001 angeschaut und man stellte fest, dass die Schulter der am zweithäufigsten verletzte Körperteil war (15,2 % der Verletzungen). Unter den Schulterverletzungen waren Traumata (82,3 %) die häufigste Ursache, wobei Überbeanspruchungsverletzungen 14 % der Verletzungen ausmachten (Kelly et al., 2004) (siehe hierzu auch diese Beiträge: Schulterinstabilität, Impingement, Wann darf ich nach einer Schulterverletzung wieder Sport machen?).

4. Was brauche ich zum Werfen?

Die Kenntnis der Wurfphasen ist unerlässlich, um die wirkenden Kräfte zu verstehen, die zu Verletzungen bei Überkopfsportlern führen können. In der Literatur werden folgende sechs Phasen beschrieben: „windup“ (Aufziehen), „stride“ (Schritt), „cocking“ (Spannen), „acceleration“ (Beschleunigen), „deceleration“ (Abbremsen) und „follow-through“ (Durchziehen) (siehe Abbildung) (Lin et al., 2018, DeFroda et al., 2018).

Abbildung 1: Die sechs Wurfphasen sind „windup“ (Aufziehen), „stride“ (Schritt), „cocking“ (Spannen), „acceleration“ (Beschleunigen), „deceleration“ (Abbremsen) und „follow-through“ (Durchziehen). Die Phasen, die für Schulterverletzungen am relevantesten sind, sind das „cocking“ durch das „follow through“ (Lin et al., 2018).

Anhand der Wurfphasen ist erkennbar, dass ein stabiler Rumpf und die Übertragung der Kräfte von Beinen über den Rumpf in den Arm ebenfalls relevant für die Generierung eines effizienten Wurfes sind. Bei der Vorbereitungsphase (“Windup”) ist die Beinbewegung dominant. Es folgt die frühe Ausholphase (“stride”) mit der Bewegung des Armes nach hinten und die späte Ausholphase (“cocking”) mit der maximalen Abduktion (Bewegung zur Seite) und Außenrotation des Schultergelenks, wodurch die Strukturen maximal bewegt werden und die Muskeln maximal arbeiten. Es schließt sich die Beschleunigungsphase (“Acceleration”) an, bei der der Arm von hinten nach vorne schnellt. Den Abschluss bildet die Ausschwungphase (“Follow through”), welche die diagonale Auslaufbewegung beschreibt (Dines et al., 2015). 

Anatomischer Hintergrund: Das Schultergelenk ist kaum passiv gesichert und daher auf die aktiven Stabilisatoren angewiesen. Im Gegenzug dazu gewährleistet die geringe passive Sicherung eine große Bewegungsfreiheit des Gelenks (Rehart & Kapandji, 2016; Zalpour, 2011). Diese hohe Beweglichkeit ist erforderlich für den Ballwurf oder den Aufschlag sowie den Schmetterball im Tennis. Das Schultergelenk bewegt nach vorne (Flexion), hinten (Extension), zur Seite (Abduktion), an den Körper ran (Adduktion) und kann sich drehen (Innen- und Außenrotation) (Banzer, Pfeifer & Vogt, 2004). 

Hauptstabilisator der Schulter ist die Rotatorenmanschette, die aus vier kleinen fächerförmigen Muskeln besteht, die mit ihren Sehnen in die Kapsel einstrahlen und diese verstärken: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis. Der Rotatorenmanschette kommt eine Schlüsselrolle zu, da sie an jeder Armbewegung beteiligt ist. Ihre Hauptaufgabe ist es, während isometrischer und dynamischer Bewegungen den Oberarmkopf (Humerus-) in der Pfanne (Cavitas glenoidale) zu stabilisieren und zu zentrieren. Neben den Muskeln der Rotatorenmanschette beteiligt sich auch die Bizepssehne daran, den Humeruskopf – vor allem in Abduktions- und Außenrotationsposition – zu sichern und zu zentrieren. Dies geschieht dadurch, dass die lange Bizepssehne innerhalb des Gelenks verläuft (Kromer, 2013). 

5. Muss sie behandelt werden? 

Unter den Begriff Werferschulter fallen, wie bereits beschrieben, viele Veränderungen der Schulter: 

  • Glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD)
  • Superior labrum anterior posterior Risse (Labrumverletzungen)
  • Rotatorenmanschettenverletzungen
  • Kapselverletzungen 
  • M. subscapularis Sehnenverletzungen 
  • Bennett Lesion (Glenoidverletzungen)
  • Proximal humeral epiphysiolysis (Verletzung der Wachstumsfuge am Oberarm)
  • Frakturen 

(Medina et al., 2022)

Siehe hierzu auch unsere Blogbeiträge Impingement und Schulterinstabilität.

 

Sind keine Funktionseinschränkungen oder Beschwerden vorhanden, ist die Werferschulter zunächst auch nicht behandlungsbedürftig. Ein nicht zu vernachlässigender Faktor in der Diagnostik der Werferschulter ist die Tatsache, dass einige Weichteil- und Knochenanpassungen sportartspezifisch normal sein können. Des Weiteren werden partielle Rotatorenmanschettenrisse und Risse des Labrums ebenfalls häufig bei asymptomatischen (ohne Symptome) Überkopfwurfsportlern beobachtet. Das heißt, Auffälligkeiten in der Bildgebung an der Schulter müssen nicht zwangsläufig mit Schmerzen in Zusammenhang stehen. Daher ist bei Versuchen, bildgebende Befunde zu behandeln, Vorsicht geboten (Lin et al., 2018). 

Beim Vorliegen einer Erkrankung im Rahmen der Werferschulter steht meist zunächst eine konservative Behandlung im Vordergrund. Liegt allerdings beispielsweise eine traumatische Schulterluxation (Auskugeln) vor, kann auch eine Operation in Betracht gezogen werden. Verschiedene Verfahren und Behandlungsoptionen müssen mit den Betroffenen besprochen werden (Kukkonen et al., 2022, Kavaja et al., 2018, Wie et al., 2022). Weiteres dazu findest du in unserem Blogbeitrag zur Schulterinstabilität

Die konservative Behandlung umfasst, angepasst an das Beschwerdebild, Stabilisation und Kräftigung, Dehnungen und sportartspezifisches Training, beispielsweise Würfe (Medina et al., 2022). Derzeit gibt es nur wenige Daten zur Kraftentwicklung und zum Training des Oberkörpers, allerdings haben Untersuchungen gezeigt, dass die Ergänzung eines soliden Krafttrainings durch plyometrische Übungen die Kraftleistung im Vergleich zum reinen Krafttraining bei Überkopfsportlern verbessern können. Hierbei kommt es zu höheren Geschwindigkeiten während der Übung. Es kann bei der Reha von Überkopfsportlern in der Endphase genutzt werden. Plyometrisches Training ist die Vorbereitung für die höheren Geschwindigkeitsanforderungen beim Werfen. Für den Übergang von einem Krafttrainingsprogramm zu einem plyometrischen Programm sind ein gewisses Grundniveau der Kraft und hohe Bewegungsgeschwindigkeiten, Beschleunigungen und Abbremsungen notwendige Komponenten. Die Wurfbewegung des Athleten erfordert eine schnelle Beschleunigung aus einer Position maximaler Schulteraußenrotation bis zum Loslassen des Balls und eine schnelle Abbremsung in der Durchgangsphase danach (Sgroi & Zajac, 2018). Siehe hierzu auch diesen Blogbeitrag.

6. Workout 

Hier siehst du ein Schulter-Workout aus einer Studie. Es geht vor allem um die isolierte und spezifische Kraft der Schulter. Schulter-Basic-Übungen findest du in unserem Blogbeitrag „Wann darf ich nach einer Schulterverletzung wieder Sport machen?“

Krafttraining mit höheren Belastungen (siehe Punkt 6) führte zu 8,3% größerer Verbesserung der Schulterfunktion im Vergleich zu Training mit niedrigen Intensitäten. Im Folgenden findest du das Training mit den angegebenen Intensitäten. In der ersten Sitzung führte der Physiotherapeut einen Test mit 5 maximalen Wiederholungen (RM) durch, um die 10 RM zu errechnen. 

Belastungsparameter

  • Häufigkeit: 2x/Woche angeleitetes Training, 1x/Woche selbstständiges Training
  • 5 Übungen 
  • Die ersten drei Wochen Gewöhnungsphase mit 3 Sätze und 10 wiederholungen 
    • Woche 1 bei 50% von 10 RM
    • Woche 2 mit 70% von 10 RM
    • Woche 3 mit 90% von 10 RM
  • Die folgenden sechs Wochen (Wochen 4-9): 3 Sätze 10 RM
  • In den Wochen 10 bis 15: 4 Sätze mit 8 Wdh.
  • In Woche 16: Deloadphase zur Vorbereitung für die Abschlusstests

Liaghat et al., 2022

 

Je nach Situation und individueller Sportart, Funktionseinschränkung usw. kann bzw. muss evtl. ein wenig von diesem Programm abgewichen werden. Aber das Programm dient als sehr gute Grundlage für eine gut strukturierte Trainingsphase in der Reha.

7. Fazit 

Zusammenfassend ist die Werferschulter ein komplexes Thema, da darunter viele Veränderungen der Schulter fallen. Die einen sind als positive Anpassungsprozesse zu bewerten und andere können auch Einschränkungen für den Sportler darstellen. Die Diagnostik und auch die Rehabilitation bei einer vorliegenden Verletzung oder eingeschränkten Leistungsfähigkeit gestaltet sich individuell. Sie sollte allerdings ein Kräftigungsprogramm und auch ein Training mit höheren Geschwindigkeiten und sportartspezifischen Belastungen beinhalten, um die Sportlerin bzw. den Sportler optimal auf ihre/seine individuelle sportliche Aktivität vorzubereiten.

Bei Fragen zu deiner persönlichen Situation oder zur Gestaltung deiner Reha und deinem Wiedereinstieg ins Training und in Wettkämpfe, komme gerne auf uns zu. 

Schau auch gerne bei unseren Blogbeiträgen „Wann darf ich nach einer Schulterverletzung wieder Sport machen?“,Impingement„,“Schulterinstabilität“ rein.

Dein Physiotherapeutenteam aus der Karlsruher Oststadt

Quellenangaben:
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