Rückenschmerzen – Was du darüber wissen und vergessen solltest

Bestimmt hatte fast jeder, der diesen Artikel liest, bereits eine Episode von Rückenschmerzen. Sie treten auf und verschwinden meist wieder, manchmal sind sie für die Betroffenen mehr oder weniger belastend. Für unser Gesundheitssystem sind sie mit hohen Kosten und Ausfallzeiten bei der Arbeit verbunden. Daher wurde in diesem Bereich viel geforscht und verschiedene Zusammenhänge mit der Erkrankung untersucht. Themen wie „Was soll ich bei Rückenschmerzen tun?“ „Ist bei mir etwas kaputt?“ „Bin ich schief und habe deswegen Schmerzen?“ werden in folgendem Blogbeitrag in Form eines Quiz aufgenommen und anschließend erläutert. 

  1. Rücken-Quiz
  2. Allgemeines
  3. Auflösung – Mythen und Annahmen über Rückenschmerzen
  4. Workout 
  5. Fazit

1. Das Rücken-Quiz 

Wir starten den Blogbeitrag daher ausnahmsweise etwas interaktiver und fordern deinen aktuellen Kenntnisstand heraus. Natürlich lösen wir folgende Fragen auch auf unter Punkt 3.

a) Welche Haltung ist besser bzw. reduziert deinen Schmerz?

b) Hat dein MRT mit deinem Schmerz zu tun?

c) Habe ich Rückenschmerzen, weil ich schwach bin?

d) Wie bücke ich mich richtig?

e) Muss ich eingerenkt werden?

f) Kann meine Bandscheibe verrutschen? 

 

g) Können Bandscheiben heilen?

h) Fallen dir noch mehr Faktoren ein, die vielleicht eine Rolle spielen?

2. Allgemeines 

Man kann den Rückenschmerz in zwei Arten unterteilen, den spezifischen und unspezifischen Rückenschmerz. Dabei betrifft der unspezifische Rückenschmerz mit etwa 90% die Mehrheit der Menschen mit Rückenschmerzen. Dieser Schmerz ist häufig multifaktoriell bedingt und nicht auf die Schädigung einer spezifischen Struktur zurückzuführen. Die Diagnose unspezifischer Rückenschmerzen lässt zu an diesen Dingen zu arbeiten. Nur circa 10% der Rückenschmerzen sind auf eine spezifische Struktur wie beispielsweise den Knochen oder Nerven zurückzuführen. Dies muss durch einen Kliniker abgeklärt werden, denn in seltenen Fällen (etwa 1-2%) ist eine physiotherapeutische Behandlung kontraindiziert (nicht durchführbar). Die Diagnosen, bei denen nicht behandelt werden darf, können in der Anamnese und Untersuchung durch ein „Red flag Screening“ erörtert werden. Beispiele dafür sind akute Knochenbrüche oder Tumorerkrankungen (Verhagen et al., 2016, Kumar, 2018). In einem unserer vorigen Blogbeiträge findest du Weiteres zum Thema “unspezifischer Rückenschmerz”

3. Auflösung – Mythen und Annahmen über Rückenschmerzen

Nicht nur Laien und Betroffene von Rückenschmerzen, sondern auch Fachleute glauben oft, dass eine schlechte Körperhaltung, mangelnde Rumpfkraft und/oder strukturelle Anomalien wie Bandscheibenvorwölbungen die Hauptursache für Schmerzen sind, insbesondere für Rückenschmerzen. Nachfolgend lösen wir die Fragen aus Punkt 1 auf.

a) Welche Haltung ist besser bzw. reduziert deinen Schmerz?

In einer Studie untersuchten Forscher die Körperhaltung von Teenagern und verfolgten dann, wer im Erwachsenenalter Rückenschmerzen entwickelte. Bei Teenagern mit asymmetrischer Körperhaltung, war die Wahrscheinlichkeit, Rückenschmerzen zu entwickeln, nicht höher als bei anderen mit „besserer“ Körperhaltung (DIECK et al., 1985).

 

Betrachtet man ein häufiges „Haltungsproblem“, wie das nach vorne Kippen des Beckens, welches zu einer stärkeren Lendenlordose („Hohlkreuz“) führt, kommt diese mit einer Prävalenz (Häufigkeit) von 80% in der normalen asymptomatischen Bevölkerung (Menschen ohne Schmerzen) vor (Herrington, 2011, Murrie et al., 2003). Ähnliches zeigt eine ältere Untersuchung bei Schwangeren. Bei den Frauen mit einer stärkeren Lordose („Hohlkreuz“) des unteren Rückens im Rahmen ihrer Schwangerschaft war die Wahrscheinlichkeit, dass sie während der Schwangerschaft Rückenschmerzen entwickelten, nicht größer (Franklin & Conner-Kerr, 1998). 

Auch Beinlängenunterschiede werden für Rückenschmerzen verantwortlich gemacht, sie scheinen allerdings keine Auswirkungen zu haben, es sei denn, sie betragen mehr als 20 mm. Der durchschnittliche Beinlängenunterschied beträgt 5,2 mm (Grundy & Roberts, 1984). Ebenfalls konnte man für Verspannungen oder „Verkürzungen“ des Hüftbeugers keine Rückenschmerzen voraussagen (Hellsing, 1988). 

Eine systematische Übersichtsarbeit von mehr als 54 Studien ergab keine eindeutigen Beweise für einen Zusammenhang zwischen Körperhaltung und Schmerzen (Christensen & Hartvigsen, 2008). Obwohl in einigen Studien ein Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und Körperhaltung festgestellt wurde, ist es wichtig, daran zu denken, dass Korrelation (Zusammenhang) nicht gleichbedeutend mit Kausalität (Ursächlichkeit) ist. Es kann genauso gut sein, dass der Schmerz die schlechte Haltung verursacht und nicht umgekehrt oder eine bestimmte Haltung einfach da ist ohne relevant zu sein. Menschen, die Schmerzen haben, nehmen häufig andere Haltungs- und Bewegungsmuster an. 

Zusammenfassend zeigen die Ausführungen wenig Anhaltspunkte für die Annahme, dass wir Schmerzen mit der Körperhaltung erklären können oder dass wir Schmerzen heilen können, indem wir versuchen, die Körperhaltung zu ändern.

b) Hat dein MRT mit deinem Schmerz zu tun?

Bandscheibenveränderungen und andere MRT-Befunde werden ebenfalls häufig als Schmerzursache gesehen. In einer MRT-Untersuchung von Menschen ohne Rückenschmerzen wurde bei über 50% der Teilnehmer mindestens eine Bandscheibenveränderung oder ein Bandscheibenvorfall festgestellt (Jensen et al., 1994). In einer ähnlichen Studie wurde bei MRT-Untersuchungen von Personen, die noch nie unter Rückenschmerzen gelitten hatten, festgestellt, dass ein Drittel eine erhebliche Wirbelsäulenveränderungen und 20% der unter 60-Jährigen einen Bandscheibenvorfall aufwiesen (Brinjikji et al., 2014, Boden et al., 1990). Weiteres findest du in der nebenstehenden Tabelle und in unserem Blogbeitrag zu unspezifischem Rückenschmerz.

Brinjikji et al. (2014) zeigen das altersabhängige Vorkommen von MRT Auffälligkeiten bei Menschen ohne Schmerzen. 

Zusammenfassend können Bandscheibenvorfälle und Bandscheibenveränderungen natürlich schmerzhaft sein, jedoch müssen sie nicht bzw. nicht alleine die Ursache für Rückenschmerzen sein und bestehen auch häufig bei Menschen ohne Schmerzen. Trotz allem sollte ein individuelles Beschwerdebild im Gesamtkontext individuell in einem Gespräch, einer körperlichen Untersuchung und möglicherweise bildgebenden Verfahren analysiert werden, um einzuschätzen, weshalb die Beschwerden da sind, wie relevant die jeweiligen Auffälligkeiten für die Beschwerden sind und was die beste Wahl der Therapie für die betroffene Person ist.

c) Habe ich Rückenschmerzen, weil ich schwach bin?

In einer Untersuchung wurde festgestellt, dass schlanke Menschen (mit weniger Muskulatur) nicht anfälliger für Rückenschmerzen sind wie muskulöse Menschen (Aly, 2017). Eine andere Studie hat gezeigt, dass Übungen zur Stärkung der Rumpfmuskulatur bei schmerzfreien Personen, bei denen eine schwache Rumpfmuskulatur festgestellt wurde, die künftige Wahrscheinlichkeit von Rückenschmerzen nicht verringert (Kumar, 2018).  Obwohl Kraftübungen für den Rumpf die Ergebnisse im unteren Rückenbereich verbessern können, sind sie nicht besser als allgemeine Übungen (Ferreira et al., 2007). 

Schlussfolgernd sind Kräftigungsübungen für den Rumpf wahrscheinlich hilfreich, da Bewegung allgemein eine positive Auswirkung auf Rückenschmerzen bzw. die Gesundheit hat und nicht, weil die Muskulatur vorher zu schwach war. 

d) Wie hebe ich richtig?

94% der Menschen einer neuseeländischen Untersuchung glauben, dass Heben ohne das Beugen der Knie für den Rücken nicht sicher ist (Darlow et al., 2014). Die Druckdifferenz der Bandscheiben beim Heben mit geradem Rücken und heben mit „krummem“ (gebeugtem) Rücken beträgt 4%. Es gibt keine qualitativ hochwertigen Nachweise dafür, dass Heben mit geradem Rücken präventiv wirkt und Verletzungen verhindert. Wahrscheinlich ist es entscheidender wie häufig man hebt und ob man daran gewöhnt ist. Angst vor dem Heben kann die Symptome verschlechtern. Hebetechniken sollten variabel angeleitet werden, sodass Jeder individuell die Form wählen kann, die für ihn passt (Nolan et al., 2019, Brox, 2018). 

e) Muss ich eingerenkt werden?

Untersuchungen haben festgestellt, dass das Gelenk nach einer Manipulation (so wird die Technik genannt, die beim umgangssprachlichen “Einrenken” oft eingesetzt wird) seine Position nicht verändert hat (Cooperstein et al.,2016). Somit ist eine Manipulation vor dem Hintergrund, eine Struktur wieder an seinen Platz zu bringen, nicht effektiv. Dennoch kann diese Technik einen Effekt mit sich bringen. Dieser ist zurückzuführen auf eine Vielzahl von Mechanismen. Zum einen spielen beispielsweise bestimmte Erwartungshaltungen und Empfehlungen von Patienten, Therapeuten und Ärzten eine große Rolle, zum anderen sind es auch einige mechanische Faktoren. Auch der Placebo-Effekt ist in dem Zusammenhang natürlich nicht zu unterschätzen (Bialosky et al., 2014, Bishop et al., 2020).

Weiteres findest du dazu in unserem Blogbeitrag zum ISG.

f) Kann meine Bandscheibe verrutschen?

In einer Studie wurde die Druck- und Zugfestigkeit der Bandscheiben der Brustwirbelsäule sowohl bei jungen als auch bei älteren Menschen untersucht. Bei etwa 28-Jährigen wurde festgestellt, dass eine Kraft von etwa 340kg erforderlich ist, um die Bandscheibe um 1 mm zusammenzudrücken. Bei älteren Menschen (etwa 70 Jahre) ist eine Kraft von etwa 210kg nötig, um die Bandscheibe um 1 mm zusammenzudrücken. Untersucht wurde an Leichen, bei denen die knöcherne Stütze und die aktive Stütze der Muskulatur entfernt wurde, welche normalerweise die Bandscheiben zusätzlich schützt und stabilisiert. Letztendlich sind die Bandscheiben sehr stabil und darauf ausgerichtet Druckbelastungen zu tolerieren und sich diesen anzupassen. Natürlich kann es trotzdem zu Verletzungen kommen (Wolfla et al., 2010).

g) Können Bandscheiben heilen? 

Bereits im Jahr 1984 wurde die Heilungsfähigkeit der Bandscheiben von Guinto et al. erstmals beschrieben. Im Jahr darauf berichteten Teplick und Haskin über 11 Fälle von spontaner Bandscheibenrückbildung. Weitere Studien in den folgenden Jahren haben ebenfalls Bandscheibenrückbildungen und -heilungen zwischen 40 und 100% innerhalb von 3 bis 40 Monaten gezeigt (Nakashima et al., 2015, Chiu et al., 2014, Bozzao et al., 1992). 

h) Fallen dir noch mehr Faktoren ein, die vielleicht eine Rolle spielen?

Ein weiterer Einflussfaktor ist die Wortwahl und Kommunikation des Klinikers auf das Ergebnis der Behandlung des Patienten. Sie ist ausschlaggebender als einige denken. Wenn wir einem Patienten erklären, dass der Mangel an Muskeln die Ursache für seine Schmerzen ist, sieht er sich selbst möglicherweise als zerbrechlich und verletzlich an und weckt damit negative Erwartungen und Ängste. Diese haben einen negativen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung, -verarbeitung und die damit verbundenen Einschränkungen. In diesem Zusammenhang kann es bei Betroffenen ebenfalls zur Kathastrophisierung kommen, das bedeutet die Erwartung von einem schlimmen Zustand. Dieser führt ebenfalls zu weiterer Angst und Vermeidung, sowie zur Steigerung von Schmerzen und Einschränkungen. Es ist daher durchaus sinnvoll, sich die Zeit zu nehmen, den Patienten zu stärken und seine Selbstwirksamkeit zu fördern, anstatt negative Worte zu verwenden (Darlow et al., 2013, Marshall et al., 2017, Picavet, 2002). 

Unzufriedenheit bei der Arbeit und ein niedrig empfundenes Einkommen scheinen ebenfalls in Zusammenhang mit Rückenschmerzen zu stehen und sich negativ auf diese auszuwirken (Papageorgiou et al., 1997).

Deine Erwartungen an die Therapie können auch den Therapieerfolg beeinflussen. Unter anderem bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen wurden die Erwartungen, bezogen auf die Therapie, untersucht. Betroffene, die eine starke Erwartung an die Wirksamkeit der Therapie hatten, zeigten eine fünffach erhöhte Wahrscheinlichkeit zur Verbesserung ihrer Beschwerden im Vergleich zu jenen mit niedrigen Erwartungen. Positive Erwartungen, Einstellungen und Überzeugungen scheinen allgemein mit besseren Genesungsverläufen verbunden zu sein (Chester et al., 2016, Kalauokalani et al., 2001, („Patients’ preferences within randomised trials: systematic review and patient level meta-analysis“, 2008, Bingel, 2020)). Erwartungen sind sehr individuell, kontextabhängig und verändern sich von Zeit zu Zeit. Sie sollten demzufolge in der Therapie mitberücksichtigt werden. 

Du siehst, bei Rückenschmerzen können eine Reihe von Faktoren mit dem Schmerz und dem Therapieerfolg zusammenhängen. In folgender Grafik sind schematisch einige Dinge vereinfacht und beispielhaft dargestellt. Man kann das Glas als deine Kapazität sehen, in welches beeinflussende Faktoren wie Stress, Gewebsschädigung, Regeneration und viele mehr gefüllt werden können. Halten sich die Faktoren, die dir gut tun und diejenigen, die dir nicht so gut tun im Gleichgewicht, kommt  es nicht zum Überlaufen. Überwiegen die negativen Faktoren kann es zum Überlaufen und damit zur Schmerzwahrnehmung kommen. In der Therapie kann dann unter anderem daran gearbeitet werden, das Glas „zu vergrößern“ (Kapazität), d.h. Dinge zu tun, die dir gut tun oder man nimmt negative Faktoren aus dem Glas heraus. 

4. Workout 

Bezogen auf die Therapie bei Rückenschmerzen konnte kein zusätzlicher Effekt von verschiedenen Übungsprogrammen gefunden werden. Sowohl Pilates, Core Stability, allgemeines Training, Joggen und andere Workouts haben einen positiven Effekt auf Rückenschmerzen (Macedo et al., 2016, Sharma, 2017, Owen et al., 2019). Wichtiger scheint der Fakt zu sein, ob dir das Training Spaß macht (Saragiotto et al., 2016). Weiteres zur Behandlung zum unspezifischen Rückenschmerz findest du in unserem Blogbeitrag dazu. 

Allgemeine Tipps 

  • Bleibe aktiv und vermeide Ruhe im Bett
  • Kehre schnell zu normalen Aktivitäten zurück 
  • Vermeide unnötige Behandlungen oder Diagnostik 
  • Übungen und Training hilft die Beschwerden schneller zu vermindern und weitere Episoden vorzubeugen
  • Bleibe bei der Arbeit oder versuche so schnell wie möglich wieder zurück zu kommen 

 

Beispielübungen für deinen Rücken 

5. Fazit 

Wir hoffen, du konntest einige Dinge aus unserem Quiz für dich und deinen Bekanntenkreis mitnehmen. Wenn du schon alles wusstest, ist das umso besser. Zusammenfassend solltest du mitnehmen, dass sich dein Körper erstaunlich gut an eine höhere Belastung anpassen kann. Die Antworten auf das Quiz sind besonders bemerkenswert, da viele Studien ganz einfach andere Faktoren als manche Menschen annehmen gefunden haben, die gut mit Rückenschmerzen korrelieren. Das sind beispielsweise Bewegung, Arbeitszufriedenheit, Bildungsniveau, Stress und Rauchen. Maßnahmen zur Verbesserung der allgemeinen Gesundheit können das Risiko von Rückenschmerzen verringern. Ausreichend Schlaf, mehr Bewegung, ein gesundes Gewicht, der Verzicht auf das Rauchen, Zeit mit Menschen zu verbringen, die einen glücklich machen, und Stress im Leben zu reduzieren, sind alles sinnvolle und kostengünstige Möglichkeiten, um Rückenschmerzen zu behandeln und das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern.

 

Komm einfach auf uns zu, wenn du mehr dazu wissen willst oder Hilfe benötigst.

 

Dein Physioteam aus der Karlsruher Oststadt

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David Kunzmann

Ich bin David Kunzmann, Sportphysiotherapeut, Personal-Trainer und Geschäftsführer der DK Sports & Physio GmbH. Ich manage und optimiere die Rehabilitation und Leistungsfähigkeit von Leistungssportlern & aktiven Erwachsenen.

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Ich bin Marco Willy, Physiotherapeut und Personal-Trainer. Ich manage und optimiere die Rehabilitation und Leistungsfähigkeit von Leistungssportlern & aktiven Erwachsenen.

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Ich bin Lea Schütt, Physiotherapeut und Personal-Trainerin. Ich manage und optimiere die Rehabilitation und Leistungsfähigkeit von Leistungssportlern & aktiven Erwachsenen.

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Quellenangaben:
    1. Aly, S. M. (2017). TRUNK MUSCLES’ RESPONSE TO CORE STABILITY EXERCISES IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. International Journal of Physiotherapy and Research, 5(1), 1836–1845. https://doi.org/10.16965/ijpr.2016.201

    2. Beattie, K., Boulos, P., Pui, M., O’Neill, J., Inglis, D., Webber, C. & Adachi, J. (2005). Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging. Osteoarthritis and Cartilage, 13(3), 181–186. https://doi.org/10.1016/j.joca.2004.11.001

    3. Bingel, U. (2020). Placebo 2.0: the impact of expectations on analgesic treatment outcome. Pain, 161(Supplement 1), S48–S56. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001981

    4. Boden, S. D., Davis, D. O., Dina, T. S., Patronas, N. J. & Wiesel, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. The Journal of Bone & Joint Surgery, 72(3), 403–408. https://doi.org/10.2106/00004623-199072030-00013

    5. Bozzao, A., Gallucci, M., Masciocchi, C., Aprile, I., Barile, A. & Passariello, R. (1992). Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology, 185(1), 135–141. https://doi.org/10.1148/radiology.185.1.1523297

    6. Brinjikji, W., Luetmer, P., Comstock, B., Bresnahan, B., Chen, L., Deyo, R., Halabi, S., Turner, J., Avins, A., James, K., Wald, J., Kallmes, D. & Jarvik, J. (2014). Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816. https://doi.org/10.3174/ajnr.a4173

    7. Brox, J. I. (2018). Lifting with straight legs and bent spine is not bad for your back. Scandinavian Journal of Pain, 18(4), 563–564. https://doi.org/10.1515/sjpain-2018-0302

    8. Bialosky, J. E., George, S. Z., Horn, M. E., Price, D. D., Staud, R. & Robinson, M. E. (2014). Spinal Manipulative Therapy–Specific Changes in Pain Sensitivity in Individuals With Low Back Pain (NCT01168999). The Journal of Pain, 15(2), 136–148. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.10.005

    9. Bishop, M. D., Bialosky, J. E. & Alappattu, M. J. (2020). Riding a Tiger: Maximizing Effects of Manual Therapies for Pelvic Pain. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 44(1), 32–38. https://doi.org/10.1097/jwh.0000000000000156

    10. Cooperstein R. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016;60:36–46.

    11. Chester, R., Jerosch-Herold, C., Lewis, J. & Shepstone, L. (2016). Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. British Journal of Sports Medicine, 52(4), 269–275. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096084

    12. Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., Wu, C. H., Lin, P. W. & Hsu, W. Y. (2014). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 29(2), 184–195. https://doi.org/10.1177/0269215514540919

    13. Christensen, S. T. & Hartvigsen, J. (2008). Spinal Curves and Health: A Systematic Critical Review of the Epidemiological Literature Dealing With Associations Between Sagittal Spinal Curves and Health. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(9), 690–714. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2008.10.004

    14. Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M. & Dean, S. (2013). The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. The Annals of Family Medicine, 11(6), 527–534. https://doi.org/10.1370/afm.1518

    15. Darlow, B., Perry, M., Stanley, J., Mathieson, F., Melloh, M., Baxter, G. D. & Dowell, A. (2014). Cross-sectional survey of attitudes and beliefs about back pain in New Zealand. BMJ Open, 4(5), e004725. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004725

    16. DIECK, G. S., KELSEY, J. L., GOEL, V. K., PANJABI, M. M., WALTER, S. D. & LAPRADE, M. H. (1985). An Epidemiologic Study of the Relationship Between Postural Asymmetry in the Teen Years and Subsequent Back and Neck Pain. Spine, 10(10), 872–877. https://doi.org/10.1097/00007632-198512000-00002

    17. Ferreira, M. L., Ferreira, P. H., Latimer, J., Herbert, R. D., Hodges, P. W., Jennings, M. D., Maher, C. G. & Refshauge, K. M. (2007). Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain, 131(1), 31–37. https://doi.org/10.1016/j.pain.2006.12.008

    18. Franklin, M. E. & Conner-Kerr, T. (1998). An Analysis of Posture and Back Pain in the First and Third Trimesters of Pregnancy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 28(3), 133–138. https://doi.org/10.2519/jospt.1998.28.3.133

    19. Grundy, P. & Roberts, C. (1984). DOES UNEQUAL LEG LENGTH CAUSE BACK PAIN? The Lancet, 324(8397), 256–258. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(84)90300-3

    20. Hellsing, A. L. (1988). Tightness of Hamstring- and Psoas Major Muscles. Upsala Journal of Medical Sciences, 93(3), 267–276. https://doi.org/10.3109/03009738809178552

    21. Herrington, L. (2011). Assessment of the degree of pelvic tilt within a normal asymptomatic population. Manual Therapy, 16(6), 646–648. https://doi.org/10.1016/j.math.2011.04.006

    22. Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N., Obuchowski, N., Modic, M. T., Malkasian, D. & Ross, J. S. (1994). Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain. New England Journal of Medicine, 331(2), 69–73. https://doi.org/10.1056/nejm199407143310201

    23. Kalauokalani, D., Cherkin, D. C., Sherman, K. J., Koepsell, T. D. & Deyo, R. A. (2001). Lessons from a Trial of Acupuncture and Massage for Low Back Pain. Spine, 26(13), 1418–1424. https://doi.org/10.1097/00007632-200107010-00005

    24. Kumar, A. (2018). ROLE OF MOTOR CONTROL EXERCISES IN NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN POPULATION: A RANDOMIZED PLACEBO-CONTROLLED TRIAL. International Journal of Physiotherapy and Research, 6(4), 2823–2831. https://doi.org/10.16965/ijpr.2018.157

    25. Macedo, L. G., Saragiotto, B. T., Yamato, T. P., Costa, L. O., Menezes Costa, L. C., Ostelo, R. W. & Maher, C. G. (2016). Motor control exercise for acute non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(2). https://doi.org/10.1002/14651858.cd012085

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    27. Murrie, V., Dixon, A., Hollingworth, W., Wilson, H. & Doyle, T. (2003). Lumbar lordosis: Study of patients with and without low back pain. Clinical Anatomy, 16(2), 144–147. https://doi.org/10.1002/ca.10114

    28. Nakashima, H., Yukawa, Y., Suda, K., Yamagata, M., Ueta, T. & Kato, F. (2015). Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects. Spine, 40(6), 392–398. https://doi.org/10.1097/brs.0000000000000775

    29. Nolan, D., O’Sullivan, K., Stephenson, J., O’Sullivan, P. & Lucock, M. (2019). How do manual handling advisors and physiotherapists construct their back beliefs, and do safe lifting posture beliefs influence them? Musculoskeletal Science and Practice, 39, 101–106. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2018.11.009

    30. Owen, P. J., Miller, C. T., Mundell, N. L., Verswijveren, S. J. J. M., Tagliaferri, S. D., Brisby, H., Bowe, S. J. & Belavy, D. L. (2019). Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 54(21), 1279–1287. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100886

    31. Papageorgiou, A. C., Macfarlane, G. J., Thomas, E., Croft, P. R., Jayson, M. I. V. & Silman, A. J. (1997). Psychosocial Factors in the Workplace-Do They Predict New Episodes of Low Back Pain? Spine, 22(10), 1137–1142. https://doi.org/10.1097/00007632-199705150-00014

    32. Patients’ preferences within randomised trials: systematic review and patient level meta-analysis. (2008). BMJ, 337(oct31 1), a1864. https://doi.org/10.1136/bmj.a1864

    33. Picavet, H. S. J. (2002). Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain. American Journal of Epidemiology, 156(11), 1028–1034. https://doi.org/10.1093/aje/kwf136

    34. Saragiotto, B. T., Maher, C. G., Yamato, T. P., Costa, L. O., Menezes Costa, L. C., Ostelo, R. W. & Macedo, L. G. (2016). Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(11). https://doi.org/10.1002/14651858.cd012004

    35. Sharma, S. (2017). Pilates Exercises in Low Back Pain Syndrome. Physiotherapy and Occupational Therapy Journal, 10(1), 47–50. https://doi.org/10.21088/potj.0974.5777.10117.8

    36. Verhagen, A. P., Downie, A., Popal, N., Maher, C. & Koes, B. W. (2016). Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal, 25(9), 2788–2802. https://doi.org/10.1007/s00586-016-4684-0

    37. Wolfla, C., Stemper, B., Board, D. & Yoganandan, N. (2010). Biomechanical properties of human thoracic spine disc segments. Journal of Craniovertebral Junction and Spine, 1(1), 18. https://doi.org/10.4103/0974-8237.65477