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Plantarfasziitis – Schmerzen im Bereich der Ferse

Plantarfasziitis
In diesem Artikel wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit das generische Maskulinum verwendet. Weibliche und anderweitige Geschlechteridentitäten werden dabei ausdrücklich mitgemeint, soweit es für die Aussage erforderlich ist.

Eine Plantarfasziitis ist ein Überlastungssyndrom und äußert sich meist durch Schmerzen im inneren Fersenbereich (Colakovic, 2019). Die Betroffenen leiden typischerweise bei den ersten Schritten am Morgen oder nach langen Ruhephasen unter den Beschwerden.

1. Was ist das überhaupt?
2. Anatomie
2.1. Windlass mechanism
3. Entstehung
4. Wie wird sie diagnostiziert?
5. Behandlungsmöglichkeiten
6. Therapie - was tun?
6.1. Übungsbeispiele

1. Was ist das überhaupt? 

Eine Plantarfasziitis ist ein Überlastungssyndrom und äußert sich meist durch Schmerzen im inneren Fersenbereich (Colakovic, 2019). Die Betroffenen leiden typischerweise bei den ersten Schritten am Morgen oder nach langen Ruhephasen unter den Beschwerden. 

Zunächst werden die Probleme unter Belastung besser, während sie im Laufe des Tages wieder zunehmen. In späteren Stadien können die Beschwerden auch bei langem Stehen, sportlicher Aktivität und auch in Ruhe auftreten. Oft kommen dann ausstrahlende Schmerzen in die Fußsohle und eine druckempfindliche Ferse hinzu, wodurch sich das Gangbild verändern kann. Begleitende Empfindungsstörungen sind eher selten (Buchbinder 2004, Covey & Mark, 2013). Charakteristisch für die Plantarfasziitis sind lang andauernde Schmerzen, bis hin zu einem Jahr, wobei sich in 80% der Fälle die Symptome wieder zurückbilden. Allerdings kann sich das Überlastungssyndrom auch chronifizieren, was bedeutet, dass die Beschwerden anhaltend sind (Yi et al., 2011, Klein et al., 2012, Colakovic, 2019). Häufig ist die Plantarfasziitis auch unter Namen wie Läuferferse, Calcaneodynie, kalkaneale Periostitis oder Syndrom der schmerzenden Ferse bekannt. Sobald ein dornartiger Knochenauswuchs unter der Ferse vorliegt, spricht man auch von einem Fersensporn-Syndrom (Davies et al., 1999; Roxas, 2005). Personen aller Altersgruppen und Aktivitätsniveaus können darunter leiden. Sehr häufig sind es aber Menschen zwischen 40 und 60 Jahren und Läufer. Etwa 17,4% aller Läufer leiden unter dieser Problematik (Lopes et al., 2012, Agyekum et al., 2016). Der Begriff “fasziitis” ist nicht korrekt gewählt, da es übersetzt “Entzündung der Faszie” bedeutet. Aufgrund histologischer Untersuchungen weiß man heute aber, dass die Plantarfasziitis keine chronische Entzündung ist, sondern eher eine degenerative Erkrankung, welche nicht immer in Verbindung mit einer Entzündung steht (La Porta et al., 2005, Young, 2012). Deswegen ist der jetzt verwendete Ausdruck “Plantarfasziopathie” zutreffender. 

2. Anatomie und Biomechanik 

Die Plantaraponeurose ist ein sehniges Band, das sich von der Ferse zu den Zehen über die Fußsohle spannt. Sie bildet zusammen mit anderen Strukturen die passive Verspannung des knöchernen Skeletts, hält das Längsgewölbe aufrecht und verhindert die Spreizung vom Fersenbein und den Mittelfußknochen (Bolgla et al., 2004; Schulte et al., 2011). Der Fuß ist während dem Gehen und Laufen starken Zug- und Druckbelastungen ausgesetzt. Bei sportlicher Aktivität wirkt sogar das 2-4 fache Körpergewicht ein. Er ermöglicht die Anpassung an unebenes Terrain, dämpft Stöße, stützt das eigene Körpergewicht und bewirkt das Abstoßen in der terminalen Standphase beim Gehen. Gleichzeitig schützt die Fußsohle die oberflächlich verlaufenden Strukturen wie Nerven, Arterien und Venen (Hunter et al., 2000, Cheung et al., 2006). Beim Gehen wirkt die Plantarfaszie wie eine Feder. Sie nimmt die mechanische Energie beim Auftreten auf und gibt sie in der Abdruckphase wieder ab. Der Spannungszustand der Plantarfaszie ist stark von der Position der Zehen abhängig. Wenn sich beim Gehen die Zehen in eine Dorsalextension einstellen (Beugen des Sprunggelenks, wobei sich Fußrücken und Schienbein annähern), kommt der energiesparende Seilwindenmechanismus zum Tragen  (Schwering, 2016, Gutteck, 2019).

.https://www.fussschule.com/fersensporn-und-plantarfasziitis

J.H. Hicks, The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J. Anat. 88(1), 25–30 (1954))

2.1. Windlass mechanism 

Der Seilwindenmechanismus, in der Literatur “windlass mechanism” genannt, ist ein mechanisches Modell, welches eine Erklärung für die biomechanischen Faktoren und Belastungen des Fußes liefert. Er beschreibt die Art und Weise, wie die Plantarfaszie den Fuß bei gewichtstragenden Aktivitäten stützt. Die Faszie simuliert das Seil, welches bei der Dorsalextension der Zehen den Abstand zwischen Fersenbein und Mittelfußköpfchen reduziert und dadurch das Fußgewölbe hebt. Beim Gehen hält sie das Gewölbe aufrecht und ermöglicht so einen effizienten Gang. Die Verkürzung der Aponeurose durch die Zehenstellung beschreibt den Windenmechanismus (Bolgla, 2004, Schwering, 2016).

3. Wie entsteht eine Plantarfasziopathie ?

Die Ursachen, weshalb eine Plantarfasziopathie entsteht und wer sie bekommen kann, sind bislang nicht ausreichend erforscht. Es gibt aber Risikofaktoren, von denen man vermutet, dass sie mit den Beschwerden einer Plantarfasziitis in Verbindung gebracht werden können. Diese Faktoren lassen sich in intrinsische (körperliche) und extrinsische (umfeldbezogene) Ursachen unterteilen.

 

Intrinsisch Faktoren: 

  • Anatomische Abweichungen
    • Fußfehlstellung (Pes planus, Pes cavus)
    • Beweglichkeit (verringerte Dorsalextension, erhöhte Plantarflexion (Strecken des Sprunggelenks, wodurch sich der Fußrücken und das Schienbein voneinander entfernen), Überpronation (übermäßiges Abkippen des Fußes nach innen))
  • Übergewicht
    • Ein erhöhter Body-Mass-Index scheint bei sportlich nicht aktiven Menschen eine Rolle zu spielen. Bei sportlich aktiven Menschen hingegen konnte der BMI nicht mit der Problematik in Verbindung gebracht werden.
  • Funktionale Bedingungen
    • Erhöhte Muskelspannung (M. gastrocnemius + M. soleus)
    • Verringerte Muskelspannung (M. gastrocnemius + M. soleus + Fußmuskeln)
    • Achillessehnenfestigkeit
  • Degenerative Ursachen
    • Alterung oder Atrophie Fersenfettpolster
    • Steifheit Plantarfaszie

Extrinsische Faktoren:

  • Überbeanspruchung 
    • Mechanischer Stress + Mikrotraumen
    • Berufe, in denen langes Stehen erforderlich ist 
  • Falsches Training
    • Zu schnelle Steigerung von Intensität, Dauer, Häufigkeit
  • Schuhwerk
    • unzureichend gepolstert
    • seltener Austausch von Schuhen

(Buchbinder, 2004; Goff & Crawford, 2011; Butterworth et al., 2012; Young, 2012) Franceschi et al., 2014, Irving et al., 2006; van Leuween et al.,2016; Osborne et al., 2019; Hamstra-Wright et al., 2021)

4. Diagnostik

Es gibt mehrere Möglichkeiten eine Plantarfasziitis zu diagnostizieren. Dazu gehören zum einen die bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. In den meisten Fällen wird der Ultraschall verwendet. Er ist ein genaues und zuverlässiges Instrument in der Diagnostik. Am meisten Augenmerk wird hier auf die Dicke der Plantarfaszie gelegt. Sie ist bei Betroffenen durchschnittlich 2,16 mm dicker als bei nicht Betroffenen. Insgesamt liegt sie somit meist bei über 4,0 mm. Häufig wird anstelle der bildgebenden Verfahren nur eine körperliche Untersuchung und eine ausführliche Anamnese durchgeführt. Es werden die Risikofaktoren betrachtet und Tests durchgeführt, die bei der Diagnosestellung helfen können. Dazu gehören beispielsweise der Tarsaltunnelsyndrom-Test, Windlass-Test oder Längsgewölbewinkel-Test. Ebenso wird die Insertionsstelle der Faszie abgetastet und die Beweglichkeit des Sprunggelenks gemessen. Wichtig ist es, mögliche Differenzialdiagnosen wie beispielsweise Brüche, komplette Faszienrisse, Nervenkompressionen oder Arthrosen auszuschließen (McMillan et al., 2009; Mohseni- Bandpeiet al., 2014; Radwan et al., 2016; Fusini et al., 2017; Colakovic, 2019).

5. Behandlung 

In der Literatur gibt es eine Vielzahl an Behandlungsmethoden für die Plantarfasziopathie. Im Folgenden werden die gängigsten Maßnahmen einzeln aufgelistet und deren aktueller wissenschaftlicher Stand betrachtet: 

  • Kortikosteroide sind Hormone, welche in der Nebennierenrinde gebildet werden. Teilweise werden sie auch künstlich hergestellt und als Medikament in Form von starken Entzündungshemmern verwendet. Es gibt Belege dafür, dass eine Injektion die Schmerzen im Vergleich zu einem Placebo oder anderen Maßnahmen stärker lindern kann. Allerdings wurde die Gabe nur einmalig durchgeführt und die Ergebnisse lediglich kurzfristig erfasst. Die Wirkung von mehrfachen Injektionen und Auswirkungen über einen längeren Zeitraum auf die Faszie wurden nicht berücksichtigt (Li et al., 2015; Chen et al., 2018). 
  • Platelet-Rich Plasma (PRP) ist ein Verfahren, bei dem das körpereigene Blut in seine einzelnen Bestandteile getrennt wird. Das mit Blutplättchen angereicherte Blutplasma wird dann in die Faszie eingespritzt. Ziel ist es, durch die in den Blutplättchen enthaltenen Wachstumsfaktoren den Heilungsprozess an der Verletzungsstelle zu fördern. Es scheint so, als wäre diese Methode der Gabe von Kortikosteroide kurz nach der Behandlung unterlegen, über einen längeren Zeitraum aber wirkungsvoller. Auch hier gibt es bis zum jetzigen Zeitpunkt kaum aussagekräftige Belege (Vannini et al., 2014; Amini et al., 2016).
  • Stoßwellentherapie ist in Deutschland seit 2019 eine Kassenleistung. Patienten, die seit über 6 Monaten unter starken Schmerzen leiden und bei denen keine andere Therapie wirksam ist, wird diese Behandlung zur Verfügung gestellt (Berthold, 2018; Colakovic, 2019). Allerdings sind auch hier die wissenschaftlichen Belege sehr widersprüchlich (Speed et al., 2014, Al-Abbad et al., 2020).
  • Einlegesohlen, Tapes und Orthesen bieten eine Vielzahl an Einsatzmöglichkeiten. Zu einzelnen Maßnahmen und deren Wirkung auf die Plantarfasziitis gibt es sehr unterschiedliche Ergebnisse. Einlegesohlen können in jeder Phase zur Verbesserung der Schmerzen und Funktion beitragen, scheinen aber im Vergleich zu anderen Maßnahmen nicht überlegen zu sein. Beim Taping ist das Low-Dye-Taping die meist verwendete Anlage bei einer Plantarfasziopathie. Auch hier gibt es aber keine Evidenz (Rhim et al., 2021). 
  • Kräftigung als alleinige therapeutische Behandlung wird selten angewendet. Dementsprechend liegt auch hier kaum Evidenz vor (Huffer et al., 2017).
  • Dehnen wird wie die Kräftigung häufig in Kombination angewendet. Dennoch konnte festgestellt werden, dass Patienten welche Dehnungsmaßnahmen ausübten, die Schmerzen lindern und die Funktion verbessern konnten (Sweeting et al., 2011).
  • Operationen sollten erst dann in Erwägung gezogen werden, wenn alle konservativen Versuche scheitern und die Schmerzen länger als 6-12 Monate anhalten. Es gibt zwei Operationsmöglichkeiten, zum einen die offene, zum andern die endoskopische Technik. Die endoskopische Variante ist zwar schonender und soll eine schnellere Rehabilitation ermöglichen, allerdings kann so auch nur eine Fasziotomie (Spaltung der Faszie) durchgeführt werden. Bei Nervenbeteiligung und einer notwendigen Dekompression des Nervs oder einem vorhandenen Fersensporn, welcher abgetragen werden soll, muss eine offene Operation erfolgen (Arab et al., 2016; Covey et al., 2017). 

6. Zusammenfassend: 

Was tun? 

Obwohl die Plantarfasziopathie ein häufig auftretendes Krankheitsbild ist, gibt es nur wenige wissenschaftliche Erkenntnisse über die Behandlung. In der Praxis werden deswegen meist mehrere der oben genannten Maßnahmen in Kombination eingesetzt (Crawford & Thomson, 2003). Dabei sollte es immer das Ziel sein eine individuelle patientenorientierte Auswahl zu treffen, um die Schmerzen zu lindern, die Gelenkbeweglichkeit des Fußes, die Dehnbarkeit der Faszie und die Muskelflexibilität zu verbessern. Dazu zählt ebenfalls das Minimieren der Risikofaktoren und eine Anpassung der Aktivität und der Belastung. Allein bei 25% der Betroffenen erfolgte durch eine Ruhephase eine Besserung der Symptomatik (Wolgin et al.,1994). Die Kräftigung der Muskeln, welche an der Kontrolle der Pronation beteiligt sind, scheint ebenfalls ratsam zu sein. Dazu zählen insbesondere der M. tibialis posterior, die Plantarflexoren des Fußes, der M. peroneus longus und die proximale Knie- und Hüftmuskulatur (Bolgla, 2004). Auch das Dehnen sollte ein fester Bestandteil in der Therapie sein. Am häufigsten wird eine Dehnung des M. Gastrocnemius, M. Soleus und der Plantaraponeurose empfohlen. In einer Studie konnten 72% der Betroffenen nach einem 8-wöchigen Dehnungsprogrammn eine Verbesserung der Symptome erzielen (Pfeffer et al., 1999; Cornwall et al., 1999; Porter, 2002). Bei bestehenden Problemen sollte ebenfalls Wert auf das richtige Schuhwerk gelegt werden. Hierbei ist wichtig, dass es keine Druckpunkte an der Achillessehne oder Ferse gibt und dem Vorfuß durch genug Zehenraumbreite ein hohes Maß an Flexibilität geboten wird. Schuhe mit einer halb gekrümmten Außensohle können dem Fuß zusätzlich Stabilität liefern (Wilk et al., 2000). Trotz der geringen Bereitschaft zum Tragen von Nachtorthesen können diese bei Betroffenen besonders morgens Schmerzen vorbeugen (Powelle et al., 1998).

 

 

Passende Übungen, die in der Therapie angewendet werden können, siehst du hier:

Calf Raise with External Rotation
Plantarfascia Heel Raise
Kneeling Plantarfascia Stretch
Plantarfascia Push Up Position Dynamic Stretch
Calf Raise with Internal Rotation
Plantarfascia Floor Heel Raise
Plantarfascia Stretch mit Ausstreichungen
Single Leg Calf Stretch
Standing Calf Raise
Standing Plantarfascia Stretch vs Wall
Single Leg Standing Calf Raise

Wir unterstützen dich gerne bei Fragen oder bei der Gestaltung deiner Rehabilitation inklusive einem geeigneten Trainingsplan, Vorgaben zur individuell angepassten Belastungssteuerung und sinnvollen Übungen.

Komm einfach auf uns zu, wenn du mehr dazu wissen willst bzw. Hilfe benötigst.

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Quellenangaben:

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