Kopfweh, Kieferschmerzen, Knirschen – Gibt es einen Zusammenhang?

In diesem Artikel wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit das generische Maskulinum verwendet. Weibliche und anderweitige Geschlechteridentitäten werden dabei ausdrücklich mitgemeint, soweit es für die Aussage erforderlich ist.

1. Was ist Bruxismus?

Bruxismus wird nach Angaben eines internationalen Expertengremium als “sich wiederholende Kaumuskelaktivität, die durch Knirschen oder Pressen der Zähne und/oder durch Anspannung beziehungsweise Pressen der Kiefer aufeinander gekennzeichnet ist” definiert. Im Allgemeinen unterscheidet man zwei Arten, den Schlaf- und Wachbruxismus (SB + WB). Der SB tritt während des Schlafens auf. Die Kaumuskulaturaktivität kann hierbei rhythmisch oder nicht rhythmisch sein. Bei der primären Variante lässt sich keine Ursache festmachen. Bei der sekundären Form steht der Bruxismus in Verbindung mit anderen Erkrankungen oder wird durch die Einnahme von Medikamenten hervorgerufen (Mayer et al., 2009). Tritt der Bruxismus im Wachzustand auf, spricht man von einem WB (Lobbezoo et al., 2013). Diese Variante zeigt sich nur im Wachzustand und wird bewusst von den Betroffenen wahrgenommen. Er tritt auch neben nervösen Tics und Parafunktionen (Zungepressen, Zähnepressen und Zähneknirschen) auf. Oftmals ist sozialer Stress der Auslöser (Lavigne et al., 2008). Auch der WB lässt sich wieder in zwei Arten unterteilen. Je nach Art der Muskelkontraktionen ist der Bruxismus tonisch oder phasisch. Von tonisch spricht man, wenn die Muskelkontraktionen mehr als zwei Sekunden andauern. Bei kurzen, sich wiederholenden Kontraktionen, welche mehr als drei Mal für 0,25- 2 Sekunden auftreten oder eine Kombination aus beiden Arten sind, gelten sie als phasisch. In der Regel sind SB eher phasisch oder eine Kombination, während der WB eher tonisch ist (Lavigne et al., 1996).

2. Wer ist davon betroffen?

Die Prävalenz (Häufigkeit) in der Bevölkerung wird auf ca. 20% geschätzt. Allerdings ist es schwierig eine genaue Zahl festzumachen, da die Diagnosestellung von Bruxismus sehr unterschiedlich verläuft (Lobbezoo et al., 2018). Im Gegensatz zu früheren Vermutungen scheint es keine Geschlechterabhängigkeit bei diesem Krankheitsbild zu geben (Bertazzo-Silveira et al., 2018). Am häufigsten tritt Bruxismus im zweiten bis dritten Lebensjahrzent auf, mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit wieder ab (Castrillon et al., 2016; Shetty et al., 2010).

3. Diagnosestellung

Wie bereits erwähnt, werden zur Diagnosestellung von Bruxismus oft unterschiedliche Verfahren angewendet. Im Folgenden werden diese aufgelistet und die Zuverlässigkeit und Art der Befundung erläutert.

Eine gesicherte Diagnose für den Bruxismus kann nur durch instrumentelle Befundung gewährleistet werden. Allerdings werden zur Befundung in der Praxis meist nur eine Anamnese, Fragebögen und klinische Hinweise zur Diagnostik verwendet. Hierfür wurden von der American Association for Sleep Medicine (AASM) einige Kriterien aufgestellt, die bei Verdacht überprüft werden sollen.

In Fragebögen und Anamnese werden die Schlafpartner oder Eltern von Kinder über Geräusche des Zähneknirschen oder Kieferpressens während des Schlafens befragt. Des Weiteren wird geprüft, ob ein oder mehrere klinische Hinweise vorliegen, die auf einen Bruxismus schließen lassen. Hierzu zählen Zahnhartsubstanzverlust oder Verlust von Restaurationsmaterial, Missempfindungen, Müdigkeit oder Schmerzen in der Kaumuskulatur, Kieferöffnungsbehinderungen beim Aufwachen und Hypertrophie (Muskelvolumenzunahme) des M. masseter bei willkürlichem kräftigen Kieferpressen. Meist wissen die betroffenen Personen nicht, dass sie unter Bruxismus leiden, sondern werden zufällig von Zahnärzten darauf aufmerksam gemacht, dass ihre Zähne Stellen aufweisen, die zu der Symptomatik passen.

Als Goldstandard gilt derzeit die instrumentelle Befundung mittels EMG (Elektromyographie) oder PSG (Polysomnographie). Nur durch die Nutzung dieser Verfahren kann ein Bruxismus sicher festgestellt werden, allerdings ist die Anwendung sehr zeit- und kostenintensiv, weshalb diese in der Praxis selten angewendet werden (S3 Leitlinie. Diagnostik und Behandlung von Bruxismus, 2019). Trotz der Schwierigkeit den Bruxismus festzustellen, kann eine frühzeitige Diagnose dazu beitragen die Entwicklung oder Zunahme der klinischen Zeichen (Zahnhartsubstanzverlust, Verlust Restaurationsmaterial, parodonte Probleme, Craniomandibuläre Dysfunktionen, Kopfschmerzen) zu reduzieren. Die klinische Untersuchung kann einen Bruxismus allerdings nur ausschließen und nicht diagnostizieren, denn Kaumuskelschmerzen, Muskelerschöpfung beim Aufwachen, Zahnhartsubstanzverlust, Verlust von Restaurationsmaterial und eine M. Masseter Hypertrophie korrelieren nicht immer mit den Ergebnissen einer EMG Untersuchung (Castroflorio et al., 2015; Casett et al., 2017).

4. Leide ich unter Bruxismus?

Es gibt einige Anzeichen, die Hinweise auf einen Bruxismus liefern können. Allerdings müssen positive Symptome nicht unbedingt in Zusammenhang mit dem Krankheitsbild stehen. Deswegen ist es wichtig, die Beschwerden immer ärztlich abklären zu lassen.

Anamnestische Angaben und Symptome:

Schmerzen in den Kiefergelenken
Schmerzen in der Kaumuskulatur bzw. in der Nackenmuskulatur
Kopfschmerzen, vor allem im Bereich der Schläfe beim Aufwachen
Überempfindliche Zähne
Zahnbeweglichkeit ohne parodontale Probleme
Schlechte Schlafqualität

Klinische Zeichen:

Nicht kariöser Zahnhartsubstanzverlust und/oder
Verlust von Restaurationsmaterialien
Zungenimpressionen/Wangenimpressionen
Weißliche Verhornungsleiste im Planum buccale
Gingivarezessionen
Hypertrophe Kaumuskeln
Häufiges technisches Versagen von Rekonstruktionen oder Füllungen
Eingeschränkte Kieferöffnung
Torus palatinus oder Tori mandibulares

(S3 Leitlinie. Diagnostik und Behandlung von Bruxismus, 2019)

5. Wie entsteht es?

Gegen frühere Annahmen scheint Bruxismus keine Folge von Okklusionsstörungen zu sein oder aufgrund anatomischer Abweichungen der Kiefer- und Schädelknochen zu entstehen (Lobbezzo et al., 2006). Als Okklusion wird der Zahnreihenschluss, also die Stellung der Zahnreihen zueinander beschrieben (Deutsches Ärzteblatt, 1997). Diese kann durch angeborene Fehlstellungen der Zähne oder auch durch Zahnverlust, fehlerhafte Füllungen oder abgekaute Zähne bedingt sein. Vielmehr weisen neuere Studien darauf hin, dass es durch ein vom Hirnstamm initiiertes, autonomes Geschehen hervorgerufen wird. Dieses wird in der Literatur auch als rhythmic masticatory muscle activity – RMMA (rhythmische Kaumuskelaktivität) beschrieben (Behr, 2012; Lobbezoo et al., 2001; Kato et al., 2001). Ebenso scheinen Faktoren wie emotionaler Stress, Angststörungen, Schlafstörungen, neurochemische Transmitter, Nikotin, Alkohol, Drogenkonsum sowie biologische, physiologische und genetische Faktoren eine Rolle zu spielen (Feu et al., 2013; Castroflorio et al., 2015, Bertazzo-Silveira et al., 2016). Dem WB werden meist eher psychologische Ursachen zugeschrieben, während der SB eher auf eine zentralnervöse Störung zurückzuführen ist (Endo et al., 2011; Alfano et al., 2018; Castrillon et al., 2016).

6. Risikofaktoren – Woran liegt’s?

Neben vielen möglichen Gründen, wodurch ein Bruxismus entstehen kann, gibt es einige Risikofaktoren, die nachweislich einen Bruxismus auslösen oder verschlimmern können. Im Folgenden werden diese aufgelistet:

Nikotin: Durch den Konsum von Nikotin kommt es zu einer Stimulation zentral dopamingesteuerter Aktivitäten. Dadurch kann sich das Risiko für Bruxismus um das 1,6-2,9-fache erhöhen. Selbst das Passivrauchen bei Kindern konnte als Risikofaktor identifiziert werden (Rintakoski, 2010; Castroflorio et al., 2015; Guo et al., 2018).
Alkohol: Die konsumierte Alkoholmenge korreliert mit der Masseteraktivität im Schlaf. Durch starken Alkoholkonsum kann sich das Risiko um das 1,2-2,9-fache erhöhen (Hajo et al., 2007).
Koffein: Ähnlich wie beim Alkohol kann eine zu hohe Menge Koffein (ab acht Tassen pro Tag) das Risiko um das 1-2-fache erhöhen (Bertazzo-Silveira et al., 2016).
Reflux: Durch die Säureeinwirkung im Ösophagus (Speiseröhre) entstehen Weckreaktionen, welche rhythmische Kaumuskelaktivitäten auslösen. Von den Personen, die unter einem Reflux leiden, haben ca. 74% einen SB (Mengatto et al., 2013; Kuhn & Türp, 2018).
Medikamente: Es gibt einige Medikamente die einen Bruxismus auslösen können, dazu gehören dopaminhaltige Medikamente, trizyklische Antidepressiva oder Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, ADHS Medikamente, Narkotika oder Antihistaminika (Falisi et al., 2014; Melo et al., 2018; Garrett & Hawley, 2018).
Drogen: Ecstasy, Methadon und das Kauen von Kath können nachweislich einen Bruxismus auslösen (Milosevic et al., 1998; Manfredini, 2016; Quadri et al., 2015; Kuhn & Türp, 2018).

Mögliche Ursachen, werden noch diskutiert: Zentrale Störungen, Schlafstörungen, Emotionaler Stress, Angst, Depressionen, Genetik

7. Zusammenhang Bruxismus und Craniomandibulären Dysfunktionen ?

Ob Bruxismus für die Entstehung von craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) verantwortlich ist, wird weiterhin diskutiert (Raphael et al., 2012; Michelotti et al., 2013). Es scheint so, als hätten Patienten, die unter Bruxismus leiden ein höheres Vorkommen von Symptomen einer CMD. Dazu zählen Schmerzen in der Kaumuskulatur oder den Kiefergelenken, Kopfschmerzen und Muskelverspannungen (Ahlberg, 2013; Jiménez-Silva et al., 2016).

8. Was sind Craniomandibuläre Dysfunktionen ?

CMD umfasst Schmerzen und/oder Dysfunktionen der Kaumuskulatur und/ oder Funktionsstörungen der Okklusion. Es ist ein Sammelbegriff für mehrere spezifische Diagnosen (Hugger et al., 2016).

Der Zusammenhang zwischen CMD und Bruxismus ist ebenfalls nicht geklärt. Die Studien zeigen relativ unterschiedliche Ergebnisse auf, was daran liegt, dass die Diagnose von Bruxismus sehr unterschiedlich vorgenommen wird und auch die Differenzierung der unterschiedlichen CMD-Diagnosen berücksichtigt werden muss. Allerdings ist auffällig, dass Erwachsene, die unter SB leiden, ein dreifach erhöhtes Risiko für primären Kopfschmerz haben (De Luca Canto et al., 2014). Allerdings kann kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Bruxismus und CMD hergestellt werden (Svensson et al., 2008; Ohrbach et al., 2011).

9. Was tun bei Bruxismus?

9.1. Zahnärztliche Maßnahmen

Am häufigsten werden zur Behandlung von Bruxismus Okklusionsschienen eingesetzt. Es wurde nachgewiesen, dass Schienen das Rekrutierungsmuster muskulärer Einheiten in der Kaumuskulatur verändern und vorübergehend die Häufigkeit und Intensität in der Nacht um bis zu 50% reduzieren können (Terebesi, 2015; Manfredi et al., 2015). Sie sind ein reversibles Behandlungsmittel, welches die Okklusionsfläche der Zähne bedeckt. Diese dienen aber hauptsächlich zum Schutz der Zähne (Macedo et al., 2007). Sie lindern die Symptome auch nur dann, wenn die Schienen getragen werden. Sobald sie weggelassen wird, verstärken sich auch die Symptome wieder.

9.2. Pharmakologische Therapie

Zur medikamentösen Behandlung werden in der Regel dopaminerge Substanzen, Antihistaminika, Antidepressiva, Muskelrelaxantien oder Botulinumtoxininjektionen angewendet (Lee et al., 2010; Tan & Jankovic, 2000). Das Problem dieser Therapien liegt darin, dass es kaum Langzeitstudien gibt und die Dosierung immer unterschiedlich erfolgt. Durch eine individuelle Einnahme muss man aber von unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen ausgehen. Fraglich ist ebenfalls, ob die Medikamente den Bruxismus selbst verbessern oder nur den Schlaf und das Knirschen subjektiv positiv beeinflussen. Erfolgreiche Ergebnisse über einen längeren Zeitraum konnten bislang nur bei der Anwendung der Botulinumtoxin-Injektionen in der Kaumuskulatur entdeckt werden. Die Dauer und Häufigkeit des Bruxismus kann dadurch zwar nicht verbessert werden, jedoch kann es die Intensität der Muskelaktivität minimieren. Dies scheint sich positiv auf die Schmerzen auswirken zu können. Allerdings benötigt es hier weitere Untersuchungen, da es keine genauen Angaben zur Zielmuskulatur, Zahl der Injektionen und zur Dosierung gibt. Ebenfalls muss über mögliche Risiken der Injektionen aufgeklärt werden (Al-Wayli, 2017; De la Torre Canales et al., 2017; Sposito & Teixeira, 2014; S3 Leitlinien. Diagnostik und Behandlung von Bruxismus, 2019).

9.3. Physiotherapie und Physikalische Maßnahmen

Die physiotherapeutische Behandlung beruht wie die medikamentöse Therapie meist auf der Linderung der Symptome, die durch den Bruxismus entstehen. Dazu gehören typischerweise Kieferschmerzen, -ermüdung, – verspannung oder Gelenk-, Kopf- und Gesichtsschmerzen. Meist werden Techniken wie Progressive Muskelrelaxation durch Wahrnehmungs- und Achtsamkeitsschulung, Manuelle Techniken, Massage, Wärme, Ultraschall und Elektrotherapie angewendet. Für diese Behandlungsansätze gibt es allerdings kaum Evidenz. Es gibt eine Studie von Gouw et al., 2018, die eine Polysomnographie anwenden und somit als einzige die tatsächliche Wirkung auf den Bruxismus untersuchen. Hierbei ging es um Muskelstretching über einen Zeitraum von 10 Tagen. Allerdings wurde hier festgestellt, dass Stretching die Bruxismusepisoden in diesem Zeitraum sogar vermehrt haben.

9.4. Biofeedback

Beim Biofeedback wird die körperliche Funktion kontinuierlich über optische oder akustische Signale zurückgemeldet, dadurch werden positive Veränderungen der Körperfunktion verstärkt und der Patient lernt bestimmte Körperfunktionen zu beeinflussen (Rief & Birnbaumer, 2011). Eine Kurzzeitstudie von Treacy et al. 1999 fand heraus, dass Biofeedback einen positiven Effekt auf die Muskelaktivität hat, allerdings fehlen hier Langzeitergebnisse. Es gibt viele neuere Studien, die ähnliche positive Effekte sowohl für den Wach- als auch für den Schlafbruxismus in Bezug auf Biofeedback aufweisen. Die Evidenzlage ist weiterhin unzureichend, da Bruxismusaktivität unterschiedlich erfasst wird, die Rücksendesignale variieren und auch keine Langzeiteffekte oder Nebenwirkungen vorliegen (S3 Leitlinie Bruxismus).

10. Fazit

Bruxismus ist ein weit verbreitetes Krankheitsbild und wird als sich wiederholende Kaumuskelaktivität definiert, die durch Knirschen oder Pressen der Zähne und/oder durch Anspannung beziehungsweise Pressen der Kiefer aufeinander entsteht. Eine genaue Zahl des Vorkommens gibt es nicht, da eine gesicherte Diagnose nur durch instrumentelle Befundung erfolgen kann. Diese ist allerdings sehr zeit-und kostspielig und wird deswegen kaum angewendet. Es gibt einige Risikofaktoren, die nachweislich einen Bruxismus auslösen oder verstärken können. Dazu zählen beispielsweise Nikotin, Alkohol, Koffein, Reflux, Medikamente und Drogen. Zur Behandlung von Bruxismus gibt es eine Vielzahl an Therapiemöglichkeiten. Dazu zählen beispielsweise Massagen, Elektrotherapie, Manuelle Therapie, Wärme und Ultraschall. Diese beruhen jedoch nicht auf wissenschaftlich nachweislichen Effekten, weshalb der Schwerpunkt der Behandlung von Bruxismus überdacht werden sollte.

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